Мерцательная аритмия у детей: механизмы возникновения, диагностика и методы лечения

М.А. Школьникова, Е.Г. Верченко, В.В. Березницкая

Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

В начало...

Диагностика мерцательной аритмии. При аускультации можно только заподозрить нарушение ритма по нерегулярным хаотичным сердечным сокращениям. Диагноз устанавливается после электрокардиографического обследования.

Признаками трепетания предсердий на ЭКГ являются (рис. 1,а): быстрые регулярные пилообразные волны (F-волны) в двух и более отведениях; частота F-волн от 250 до 350 в минуту; отсутствие изоэлектрической линии; нерегулярные желудочковые комплексы нормальной морфологии или деформированные вследствие наложения на F-волны или аномального проведения импульса по дополнительным проводящим путям.

Рис. 1. ЭКГ ребенка 4 лет с трепетанием предсердий. а - брадисистолическая форма трепетания предсердий с атриовентрикулярным проведением 4:1. Регистрируются регулярные F-волны с частотой 280 в минуту. Ритм желудочков 70-75 ударов в минуту. Изоэлектрическая линия отсутствует. б - ЭКГ: асистолия 1680 мс в ночное время на фоне трепетания предсердий. Атриовентрикулярное проведение 8:1.

Фибрилляция предсердий распознается по следующим признакам (рис. 2): на ЭКГ регистрируются различные по амплитуде, морфологии и продолжительности F-волны на фоне отсутствия предсердного зубца Р; частота F-волн от 400 до 700 в минуту; нерегулярный желудочковый ритм; нормальные или аберрантные комплексы QRS. Cчитают, что крупноволновая фибрилляция предсердий коррелирует с увеличением размеров предсердий.

Рис. 2. ЭКГ: фибрилляция предсердий у ребенка 10 лет с дилатационной кардиомиопатией. Регистрируются нерегулярные F-волны, различные по морфологии и амплитуде с частотой до 600 в минуту. Ритм желудочков нерегулярный с частотой 130-90 в минуту.

В большинстве случаев при мерцательной аритмии у новорожденных и детей раннего возраста атриовентрикулярное проведение ускорено и может распространяться на желудочки с коэффициентом 2:1 и 1:1. Другая группа детей с риском быстрого атриовентрикулярного проведения - больные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, у которых имеется высокий риск развития фибрилляции желудочков. У детей старшего возраста в большинстве случаев имеет место атриовентрикулярное проведение с коэффициентами 3:1-4:1 (см. рис. 1,а).

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч позволяет в первую очередь выявить мерцательную аритмию как причину синкопальных состояний. Для этого необходима, как правило, многократная запись или длительное (до 7 дней) мониторирование в режиме <по требованию>. В ряде случаев при этом исследовании удается зарегистрировать короткие пробежки мерцательной аритмии, не сопровождающиеся клинической симптоматикой, которые позволяют оценить время восстановления функции синусового узла и тем самым исключить или диагностировать синдром слабости синусового узла. Особую ценность для определения клинического состояния больного и прогноза имеет оценка длительности пауз сердечного ритма. Асистолия более 1,5 с у детей в возрасте до 5 лет и более 2 с у более старших детей (рис. 1,б) должна рассматриваться как фактор риска развития синкопальных состояний.

До середины 90-х годов обязательным методом исследования при мерцательной аритмии считали чреспищеводную программированную электрическую стимуляцию предсердий. Однако в последние годы показано, что корреляция значений ряда основных показателей, полученных при этом исследовании и методом холтеровского мониторирования, очень высока [15], что позволяет ограничить показания к проведению чреспищеводной стимуляции у детей с мерцательной аритмией.

Эхокардиографическое исследование применяется для оценки параметров внутрисердечной гемодинамики, выявления врожденных пороков сердца, опухолей, признаков аритмогенной дисплазии предсердий и другой органической патологии сердца. Нестабильность гемодинамики при возникновении мерцания предсердий более вероятна при наличии систолической дисфункции левого желудочка или в тех случаях, когда за счет сокращения левого предсердия обеспечивается более 40% наполнения левого желудочка. Перспективным направлением является разработка эхокардиографических критериев раннего прогнозирования течения мерцательной аритмии на основе оценки диастолической функции миокарда.

Электрокардиография высокого разрешения является новым методом прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии на основании оценки параметров поздних потенциалов предсердий (рис. 3) [16]. Кроме того, у 40-45% больных с мерцательной аритмией выявляются и поздние потенциалы желудочков, что требует дальнейшего исследования для установления возможности их взаимосвязи.

Рис. 3. Сигнал-усредненная ЭКГ. а - ЭКГ ребенка 14 лет с пароксизмальной формой мерцательной аритмии в анамнезе; стрелкой указаны поздние потенциалы предсердий (низкоамплитудные высокочастотные колебания, выходящие за пределы основного предсердного комплекса на сигнал-усредненной ЭКГ). б - поздние потенциалы предсердий не регистрируются. Сигнал-усредненная ЭКГ здорового ребенка 14 лет.

Далее...