А. Ю. Сергеев

Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва.

В начало...

Биофизика инвазии - концепция патогенеза и обоснование терапии

Клиническая классификация онихомикозов не только указывает место, через которое возбудитель проникает, но и направление, в котором он распространяется. Инвазия идет по направлению роста ног тя (проксимальная форма) или против него (дистальная форма). При классической поверхностной форме направление определить трудно, поскольку поражаются только самые верхние слои ногтевой пластинки. Соответственно направлению инвазии можно предсказать исход заболевания и тем самым обосновать подход к лечению. При дистальной фор ме возбудитель продвигается в ногтевой пластинке и на ее стыке с ногтевым ложем в направлении матрикса, опережая скорость линейного роста ногтей (рис. 6):

V _{вовлечения} мм/мес=V _{инвазии гриба} - V_{линейного роста ногтя},мм

где: V_{вовлечения}- скорость вовлечения в процесс новых отделов ногтя от дистального края ногтя в направлении матрикса, может быть оценена визуально;

V _{инвазии гриба}- скорость инвазивного роста грибковой колонии внутри ногтевой пластинки, ногтевого ложа или на их стыке в том же направлении, может быть рассчитана на основе экспериментальных данных; V_{линейного роста ногтя}- линейная скорость роста ногтевой пластинки в обратном (естественном) направлении, может быть рассчитана индивидуально при наблюдении или исходя из средних показателей в зависимости от роста и типа ногтя (см. далее).

Если бы этого не происходило, то по мере отрастания (продвижения) ногтевой пластинки массы гриба смещались бы к свободному концу и удалялись. Возможно, именно этим, т.е. более быстрым отрастанием ногтей, объясняется малая распространенность онихомикозов в детском возрасте. Медленное отрастание ногтей после 60-70 лет обусловливает высокую заболеваемость онихомикозом в данной возрастной группе.

Чем больше V _{вовлечения}, тем скорее процесс достигнет матрикса, что приведет к расстройству всего процесса образования ногтя, развитию тотального дистрофического онихомикоза, т. е. разрушению всех отделов ногтя и его утрате как функционирующего органа.

Представления о балансе векторов роста ногтя и инвазии гриба, впервые высказанные нами [1], призваны объяснить прежде всего саму возможность онихомикоза и динамику изменений при его системной терапии. В объяснении патогенеза прогрессирующего онихомикоза это положение следует привлекать с осторожностью, поскольку инвазия всегда происходит в точках наименьшего сопротивления - щелях, бороздках, на стыке слоев ногтевой пластинки и ложа. С большой степенью вероятности можно предположить, что прогрессирование дистальной формы онихомикоза - не непрерывный монотонный процесс, а последовательность периодов, приводящих к быстрому продвижению гриба в проксимальном направлении. Такие периоды могут отмечаться после травм ногтей. Скорость линейного роста ногтя также подвержена изменениям в течение коротких отрезков времени [14].

РИС. 6. Патогенез дистальной формы онихомикоза

Нами [2] также был описан новый патогенетический тип онихомикоза. При нем первичное распространение возбудителя идет незаметно и очень быстро, в течение нескольких месяцев, по трещинам и запустевшим каналам капилляров, возникающих после мелких геморрагий. В дальнейшем, когда процесс, начавший ся с дистального края ногтя, достигает матрикса, развивается проксимальная подногтевая форма онихомикоза (рис. 7). Иначе говоря, дистальная по патогенезу форма клинически проявляется как проксимальная. В данном случае линейный рост ногтя мало препятству ет инвазии, поскольку имеется проводник в виде полостей в пластинке или ложе, поэтому показатель V _{вовлечения}(т.е. продвижения грибов к матриксу) прибли жается к V _{инвазии_гриба}.

РИС.7. Новая клиническая форма онихомикоза: дистальнопроксимальная.

В случае проксимальной формы онихомикоза, как правило, на ранних стадиях заболевания развивается поражение матрикса, частичное или полное. При попадании грибов в матрикс они могут, не задерживаясь в нем, продвигаться далее по росту ногтя в дистальном направлении, внедряясь в определенные слои ногтевого ложа. В части случаев (например, при СПИД), это приводит к быстрому поражению всей ногтевой пластинки и ложа. В большинстве случаев грибы остаются как бы замурованными между слоя ми ногтевой пластинки. В случае кандидоза ногтей и других грибковых паронихий воспалительный процесс приводит к повреждению всего матрикса или его части, а это, в свою очередь - к развитию дистро фических поражений ногтевой пластинки, проявляющихся по мере роста ногтя. При проксимальной фор ме V_{вовлечения}, т. е. скорость появления измененных отделов ногтевой пластинки, равна V_{линейного_роста_ногтя} , а максимальное время, за которое вся ногтевая пластинка станет пораженной, соответствует времени ее отрастания.

Эти показатели имеют значение тогда, когда видимые изменения ногтя отражают распространение гри ба от матрикса к дистальному краю ногтя, или настолько значительны, что приводят к утрате его функции. В прочих случаях видимые изменения - лишь проявление дистрофии ногтевой пластинки за счет инвазии матрикса и/или воспалительных явлений.

Мнение зарубежных авторов о возможности развития тотальной дистрофической формы из поверхностной справедливо, однако, по-видимому, перед этим необходим переход поверхностной формы в подногтевую, проксимальную или дистальную, поскольку в процесс вовлекается и ногтевое ложе.

При лечении системными противогрибковыми препаратами скорость роста ногтей стоит на первом месте среди показателей, определяющих продолжительность терапии. Дело в том, что все современные противогрибковые средства являются фунгистатическими. Это значит, что ни одно из них в терапевтических дозах не способно к радикальной элиминации возбудителя. Механизм действия таких препаратов при онихомикозе сводится к подавлению инвазии гриба на время роста ногтевой пластинки: V_{инвазии гриба} < V_{линейного_роста_ногтя}

Подставляя данное значение в приведенную выше формулу расчета скорости вовлечения (V_{вовлечения}), увидим, что при дистальной форме онихомикоза этот показатель принимает отрицательное значение, т.е. развивается клиническое улучшение. Иными словами, пока действует противогрибковый препарат, рост ногтевой пластинки опережает встречный рост гриба, смещая его к свободному краю ногтя [44]. Противогрибковая терапия снижает показатель V_{инвазии гриба}. Однако если ногти растут медленно, то показатель V_{линейного_роста_ногтя}также снижен, и для достижения перевеса в скорости требует- ся большая сила воздействия, определяемая концентрацией и дозой препарата. Наибольший перевес достигается средствами интермиттирующей и пульстерапии препаратами, надолго задерживающимися в ногте.

Для расчета продолжительности терапии с учетом возрастной динамики отрастания ногтей может быть использован индекс КИОТОС. P>

Далее...