Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз

Ю.И. Барашнев, Н.И. Бубнова, З.Х. Сорокина, О.Н. Рымарева, В.В. Гудимова

Обобщены результаты собственных исследований о степени безопасности, ближайшем и отдаленном прогнозе для новорожденных, у матерей которых беременность и роды относятся к категории высокого риска. Представлен диапазон возможных исходов: высокие репродуктивные потери, летальность новорожденных от массивных церебральных расстройств, инвалидность с детства, минимальные мозговые дисфункции. Обсуждаются пределы физиологической переносимости, значимость степени насыщенности вредных воздействий на плод и его нервную систему, роль своевременной диагностики, контроля и терапевтической коррекции беременности и родов высокого риска.

Ключевые слова:

дети, плод, новорожденный, перинатальные повреждения ЦНС, репродуктивные потери, беременность, роды высокого риска.

Основным объектом перинатальной медицины являются женщины, беременность и роды у которых относятся к категории повышенного или высокого риска. Как правило, это связано с наличием хронических соматических и гинекологических заболеваний, нередко плохо поддающихся коррекции. Именно эти беременные определяют репродуктивные потери, перинатальную и раннюю неонатальную смертность, рождение детей с пороками развития и перинатальными повреждениями нервной системы у новорожденных. Выделение из детской неврологии особого раздела так называемой перинатальной неврологии обусловлено желанием исследователей подчеркнуть чрезвычайную значимость перинатального периода - этого краткого мига человеческой жизни, который во многом определяет качество здоровья новорожденного и последующее его постнатальное развитие. Кроме того, использование этого термина связано с желанием показать неразрывную связь акушерства и педиатрии, когда об истоках поражения нервной системы судят не ретроспективно по кратким выпискам из истории болезни или по неполным сведениям, полученным от матерей, а на основе проспективного и пролонгированного наблюдения за больным ребенком.

При беременностях и родах высокого риска весь период внутриутробного развития плода протекает на фоне мультифакториальных воздействий, поэтому акушерский анамнез женщин отягощен гестозами, самопроизвольными выкидышами, мертворождениями, привычным невынашиванием и пр. [1, 2]. Неоднократные попытки забеременеть, сохранить беременность и неудачи, постигшие женщину, приводят обычно к тому, что желание обрести материнство становится доминантой их жизни.

В этой статье мы стремились уйти от обобщенного анализа исходов беременности и родов высокого риска. Нам представлялось более целесообразным остановить внимание на тех клинических ситуациях, которые бы подчеркнули существующий риск, предел безопасности, прогноз церебральных расстройств у новорожденных при управляемой и плохо корректируемой в процессе беременности и родов патологии. Обсуждение этой важной проблемы базируется на результатах многолетних собственных исследований. Нам представляется необходимым из большого числа клинических ситуаций перинатальных повреждений головного мозга новорожденных выделить 4 главных.

Ситуация 1, обусловленная эндокринным бесплодием у женщин и интенсивным воздействием на беременность и плод вредных факторов, приводящих к значительным репродуктивным потерям. При этом речь идет о гиперандрогении, гиперпролактинемии и гипогонадотропной аменорее.

Гиперандрогения заключается в изменении секреции и метаболизма андрогенов. Гиперпролактинемию связывают с различными поражениями гипофизарной области или же с функциональной гиперпролактинемией. Гипогонадотропная аменорея возникает при изолированной недостаточности гипофиза и сопровождается резким снижением уровня гонадотропинов и эстрогенов в крови.

Наибольшие сложности возникают у женщин, беременность у которых протекает на фоне метаболических нарушений, связанных с гиперандрогенией. Под нашим наблюдением находились 253 такие женщины и 255 новорожденных детей [3, 4]. Многократные неудачные попытки забеременеть и сохранить беременность привели к тому, что к моменту наступления беременности пожилые первородящие женщины составляли уже 37,5%, средняя продолжительность бесплодного брака достигала 9,6 года. Более того, у 80% из них имелись различные хронические соматические и у 90% - гинекологические заболевания (сальпингоофорит, поликистоз яичников, эндометрит и др.). В течение ряда лет им проводились противовоспалительная терапия, хирургические вмешательства и др. Беременность наступила лишь после стимуляции овуляции, для чего назначались разнообразные гормональные препараты: дексаметазон, клостильбегит, кломифенцитрат, пергонал, хумигон, люлиберин и др. Таким образом, имелась чрезвычайно высокая насыщенность вреднодействующих факторов (6-7 факторов - у 30,5%, 8-9 - у 31,3%, более 10 - у 11,9%). У 92,1% женщин беременность носила явно патологический характер. Самым тяжелым осложнением как в I, так и во II и III триместрах была угроза выкидыша. Не менее сложные ситуации (у 48,9%) возникали и в процессе родов. В связи с чем часто (у 37,1%) приходилось прибегать к кесареву сечению.

Сложность ситуаций, возникающих при эндокринном бесплодии, становится убедительной при обобщенном анализе прошлого и настоящего репродуктивного опыта 253 женщин с гиперандрогенией. Из 903 (100%) беременностей, наступавших у них в течение нескольких лет, только 38% закончились родами. Таким образом, репродуктивные потери (особенно на ранних стадиях) составляли 62%. Живых и здоровых новорожденных детей оказалось 25%, хотя в периоде новорожденности и они имели ряд нарушений, обусловленных малой массой тела (19,3%), задержкой внутриутробного развития (28%) и транзиторными неврологическими расстройствами. Наиболее важным можно считать высокий процент (8,3) врожденных пороков развития. Среди них были множественные и изолированные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердца и почек, центральной нервной системы и скелета. Тем не менее при таком высоком анте- и перинатальном риске шанс рождения здорового ребенка все-таки существует.

Ситуация 2, возникающая у женщин из категории высокого риска, когда беременность удается сохранить, но рожденный ребенок оказывается нежизнеспособным.

Из общего числа (101) новорожденных, умерших в первые дни жизни, мы считали возможным особо выделить 37, у которых на аутопсии были обнаружены массивные внутрижелудочковые кровоизлияния с прорывом крови в III и IV мозговые желудочки, в заднюю черепную ямку и в позвоночный канал. У 15 из них внутрижелудочковые кровоизлияния сочетались с выраженными очагами перивентрикулярной лейкомаляции и кровоизлияниями другой локализации (субэпендимальные, субарахноидальные, кровоизлияния в мозжечок и подкорковые ганглии, в позвоночный канал). Наряду с этим у большой части умерших новорожденных (у 31 из 37) имелись признаки внутриутробной инфекции в виде пневмоний, сочетающихся с ателектазами легких, множественными кровоизлияниями в серозные оболочки и пр. (рис. 1, рис. 2). Таким образом, становилось очевидным, что существующая патология оказывалась несовместимой с жизнью, которую не удавалось сохранить, несмотря на все использованные возможности интенсивной терапии и реанимации. Характеризуя погибших в 1-2-е сутки жизни новорожденных, необходимо отметить, что большая часть из них имели низкие сроки гестации (28-32 нед - 89,1%), малую массу тела при рождении (менее 1000 г - 16,2%; 1001- 1500 г - 59,2%; 1501-2000 г - 18,9%) и низкую оценку состояния по шкале Апгар (0-3 балла - 43,2%; 4-6 баллов - 43,2%). Не возникало сомнения, что эти новорожденные дети в процессе внутриутробного развития подверглись интенсивному воздействию. Действительно, все 37, хотя и молодых, но тяжело больных женщин, страдавших различными хроническими соматическими, инфекционными и гинекологическими заболеваниями, имели отягощенный акушерский анамнез (спонтанные выкидыши, антенатальную гибель плода, многократные предшествующие аборты). Беременность у них, как правило, осложнялась тяжело протекавшим гестозом, угрозой выкидыша, фетоплацентарной недостаточностью. Не менее сложные ситуации оказались и в процессе родов (преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, являвшаяся продолжением хронической кислородной недостаточности на более ранних сроках внутриутробной жизни). Следовательно, для этой группы новорожденных был явно превышен предел физиологической переносимости, а множественные нарушения, обусловленные внутриутробной инфекцией и грубыми поражениями головного мозга, оказались несовместимыми с жизнью.

Рис. 1. Массивное кровоизлияние в субэпендимальной зоне головного мозга у недоношенного ребенка. х160. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2. Мелкоочаговая и сливная RS-вирусная пневмония у недоношенного ребенка. х250. Окраска гематоксилином и эозином.

Далее...