Дитэк и ингакорт в лечении тяжелой бронхиальной астмы у детей: сравнительная эффективность

В.И. Петров, И.В. Смоленов, С.С. Медведева, Н.В. Дегтева

Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности и переносимости курсового лечения комбинированным противовоспалительным препаратом дитэком (кромогликат натрия 8 мг/сут+фенотерол 400 мкг/сут) и ингаляционным кортикостероидом ингакортом (флунисолид 500 мкг/сут) детей с тяжелым течением атопической бронхиальной астмы. В рамках простого слепого перекрестного исследования (длительность курса лечения 6 нед) показано, что применение комбинированных препаратов и ингаляционных кортикостероидов при тяжелой бронхиальной астме у детей приводит к достоверному уменьшению частоты приступов удушья, ночных симптомов астмы, улучшению функции внешнего дыхания. По влиянию на частоту дневных и ночных симптомов астмы, потребность в симптоматической бронхолитической терапии, степень гиперреактивности дыхательных путей комбинированные препараты уступают ингаляционным кортикостероидам. Проведен анализ работ, посвященных безопасности применения ингаляционных кортикостероидов в педиатрической практике. Сделаны выводы о безусловной безопасности низких и средних доз ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей.

Ключевые слова:

дети, бронхиальная астма, ингаляционные кортикостероиды, дитэк

Появление на фармацевтическом рынке в последние годы комбинированных лекарственных средств, содержащих кромогликат натрия и короткодействующие ₂-агонисты (дитэк, интал-плюс), ставит вопрос о потенциальном месте этих лекарственных средств в лечении бронхиальной астмы у детей. Общепризнанна [1, 2] целесообразность применения комбинированных препаратов при бронхиальной астме средней тяжести у взрослых пациентов. Учитывая имеющиеся различия между критериями определения степени тяжести астмы у детей и взрослых больных [3, 4], согласно которым при сходной выраженности симптомов заболевания астма у ребенка является более тяжелой, возникает вопрос о возможности и эффективности использования комбинированных средств при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей. В связи с этим определенный интерес представляет сравнение эффективности и переносимости курсового лечения ингаляционными кортикостероидами, традиционно применяющимися в терапии данной группы больных [5-7], и комбинированными средствами, содержащими кромогликат натрия и короткодействующий ₂-агонист.

Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности и переносимости курсового лечения комбинированным противовоспалительным препаратом дитэком и ингаляционным кортикостероидом ингакортом детей с тяжелым течением атопической формы бронхиальной астмы и определение потенциального места комбинированных средств в терапии указанной группы пациентов.

Состав больных и методы исследования

В работу было включено 50 больных в возрасте от 6 до 14 лет с тяжелой бронхиальной астмой при соблюдении следующих условий:

- общая частота приступов удушья - 3 и более в неделю;

- ночные приступы >/= 2 в неделю;

- имеющееся ограничение переносимости физической нагрузки (при проведении пробы с физической нагрузкой в виде велоэргометрии, 2 Вт/кг, 6 мин), регистрировался постнагрузочный бронхоспазм с падением объема форсированного выдоха за 1 с - ОФВ₁ >/= 15%);

- показатель ОФВ₁ в период обострения - менее 60% от возрастной нормы (на момент включения в работу допускались значения ОФВ₁ от 60 до 80% от возрастной нормы);

- лабильность пиковой объемной скорости более 30%;

- срок с момента выведения из обострения бронхиальной астмы до включения в исследование не менее 2 нед, от последнего заболевания ОРВИ - не менее 4 нед;

- убедительные данные, подтверждающие атопическую форму бронхиальной астмы (данные семейного и личного анамнеза, увеличение уровня общего IgE, позитивные кожные скарификационные пробы с бытовыми и эпидермальными аллергенами и/или наличие диагностического титра аллергоспецифических IgE к бытовым, эпидермальным или грибковым аллергенам);

- отсутствие в течение не менее 3 мес до включения в исследование регулярной терапии ингаляционными противовоспалительными препаратами (главным образом, вследствие социальных причин или негативного отношения к длительному лечению астмы).

В исследование не включали детей с неатопической астмой, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, а также тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В случае невыполнения рекомендаций по регулярному приему препаратов, а также при нежелании больного или его родителей продолжать лечение, ребенок исключался из исследования. В период проводимой терапии все пациенты наблюдались в детском аллергологическом центре Волгограда.

В первые 2 нед исследования (период начальной стабилизации) все пациенты получали только симптоматическое лечение, включавшее ингаляции сальбутамола (при появлении приступов затрудненного дыхания) и пролонгированные теофиллины (при наличии ночных симптомов, приводящих к пробуждению ребенка, на протяжении 2 ночей и более подряд).

Простым слепым перекрестным методом больные были разделены на 2 равные группы: в 1-й группе назначали комбинированный препарат Ditec, "Boehringer Ingelheim" (кромогликат натрия 8 мг/сут + фенотерол 400 мкг/сут), во 2-й группе - ингаляционный кортикостероид Ingacort, "Boehringer Ingelheim" (флунисолид 500 мкг/сут). В период лечения больные имели возможность дополнительно применять симптоматическую терапию (сальбутамол - при появлении приступов удушья, пролонгированные теофиллины - по ранее изложенным принципам). Объем бронхолитической терапии учитывался.

Курс лечения указанными препаратами составлял 6 нед, после чего в течение 2 нед противовоспалительная терапия прекращалась (период стабилизации) и оценивалась стабильность достигнутого клинического эффекта. Затем больным назначался 6-недельный курс лечения другим препаратом с последующим 2-недельным периодом стабилизации.

Пять детей выбыли из исследования: 1 ребенок в период лечения ингакортом (вследствие пропуска контрольных визитов к врачу), 4 детей - в период лечения дитэком, вследствие грубых нарушений режима дозирования (1 ребенок), пропуска контрольных визитов к врачу (1 ребенок), развития обострения астмы в период лечения (2 больных).

Перед назначением препаратов, по окончании 6-недельного курса лечения и после 2-недельного периода стабилизации, проводилось обследование ребенка, включавшее:

- оценку клинических проявлений астмы за последние 2 нед лечения и весь период стабилизации (общее число приступов одышки, число ночных пробуждений вследствие астмы, количество дней без симптомов астмы, потребность в ₂-агонистах и пролонгированных теофиллинах);

- исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, максимальная вентиляция легких - МВЛ, кривая поток - объем, Flowscreen, Erich Jaeger);

- выполнение бронходилатационных проб с сальбутамолом и атровентом;

- проведение бронхопровокационной пробы с метахолином согласно протоколу <Стандартизация легочных функциональных тестов> Европейского респираторного общества [8], при этом проба проводилась больным вне обострения, не ранее 4 нед после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, при ОФВ₁ >/= 70% от возрастной нормы и соблюдении других требований для проведения данного исследования, указанных в протоколе;

- компьютерную обработку показателей суточной пикфлоуметрии (программа CIRCAD, БимкКардио, 1995);

- определение уровня кортизола в плазме у всех детей до и после назначения ингакорта.

Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрической статистики, реализованной в пакете программ Statistica (StatSoft Inc.).

Программа и протокол исследования рассмотрены и одобрены Этическим комитетом Волгоградской медицинской академии.

Далее...