Стратегия лечения судорожных состояний у детей

П.А. Темин

В начало...

Особого внимания заслуживает вопрос о лечении фебрильных судорог, а также о профилактике рецидивов. Наиболее эффективными препаратами при лечении острого эпизода фебрильных судорог являются диазепам - 0,2-0,5 мг/кг, лоразепам - 0,005 - 0,02 мг/кг, фенобарбитал, которые вводятся внутривенно либо ректально (диазепам 0,2-0,45 мг/кг в свечах).

Возможность повторения фебрильных судорог, а также риск их трансформации в афебрильные предопределяют необходимость профилактических мероприятий. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3-5 лет) терапия, интермиттирующая терапия (в период лихорадки), отказ от какой-либо профилактики. Большинство исследователей считают, что длительная терапия нередко не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик (4%), а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий профилактики рецидивов фебрильных судорог и часто сопровождается побочными эффектами, причем некоторые из них имеют необратимые последствия (влияние на фертильность и нервно-психические функции) [6]. Интермиттирующая терапия может быть успешной лишь при ее своевременном начале. Ее рекомендуется начинать при первых признаках лихорадки либо воспалительного заболевания. Комплекс профилактических мероприятий при этом включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов (диазепам 0,2-0,45 мг/кг ректально или 0,5 мг/кг перорально) на период лихорадки. Ряд исследователей ставят под сомнение целесообразность противосудорожной терапии при фебрильных судорогах. Основанием для данной точки зрения являются такие факты, как относительно низкий процент трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, отсутствие в большинстве случаев негативных последствий фебрильных судорог, невозможность полной гарантии предупреждения рецидивов фебрильных судорог как при длительной, так и при интермиттирующей терапии.

Сложнейшей задачей является лечение инфантильных спазмов (<салаамовых судорог>), составляющих 2% всех детских эпилепсий и являющихся прогностически наиболее серьезной группой. Инфантильные спазмы - эпилептический синдром, наблюдаемый у детей в возрасте 3-7 мес и характеризующийся флексорными, экстензорными или флексорно-экстензорными спазмами, задержкой нервно-психического развития и наличием гипсаритмии на ЭЭГ. К настоящему времени опробованы различные подходы к лечению инфантильных спазмов (табл. 3), но до сих пор нет единого мнения о том, какие схемы лечения предпочтительнее.

Лекарственный мониторинг является обязательным условием при длительной антиконвульсантной терапии. Определение концентрации антиконвульсантов в крови позволяет подобрать адекватную дозу препарата, верифицировать терапевтический эффект и избежать побочных реакций. При применении комбинаций антиконвульсантов нередко возникают фармакокинетические взаимодействия препаратов, что приводит в ряде случаев к снижению терапевтической эффективности базисной терапии.

Таблица 3. Препараты, применяемые для лечения инфантильных спазмов
Препарат	Доза	Возможные комбинации с другими препаратами
АКТГ	40-180 МЕ/сут, внутримышечно	Антиконвульсанты, пиридоксальфосфат, иммуноглобулин внутривенно
Преднизолон	2-10 мг/кг/сут	Пиридоксальфосфат, иммуноглобулин внутривенно
Гидрокортизон	10-30 мг/кг/сут	> >
Дексаметазон	0,3-0,5 мг/кг/сут	> >
Вальпроат натрия	40-100 мг/кг/сут	Карбамазепин
Вигабатрин	50-100 мг/кг/сут
Пиридоксаль-фосфат	100-400 мг/сут	АКТГ, кортикостероиды, антиконвульсанты
Иммуноглобулин	200-400 мг/кг, внутривенно	АКТГ, кортикостероиды

Педиатрам необходимо принимать во внимание возможность лекарственных взаимодействий между антиконвульсантами и препаратами других групп, концентрация которых под влиянием антиконвульсантов, как правило, снижается. Большинство антиконвульсантов снижает концентрацию в плазме крови теофилина, дигоксина, антикоагулянтов и некоторых антибиотиков (доксициклина).

Помимо лекарственного мониторинга, лабораторный контроль при длительной противосудорожной терапии включает также общие и специальные биохимические тесты - клинический анализ крови, исследование в крови активности печеночных трансаминаз, определение содержания липидов и холестерина в крови, равновесия кислот и оснований. Общие и специальные биохимические тесты рекомендуется проводить перед началом антиконвульсантной терапии и затем не реже, чем 1 раз в 2 мес.

Побочные эффекты

Побочные эффекты антиконвульсантов разделяются на идиосинкразии, дозозависимые и хронические. Идиосинкразии являются следствием индивидуальной непереносимости того или иного препарата. Дозозависимые обусловлены высокой дозой препарата и его токсической концентрацией в крови, хронические возникают при длительном приеме антиконвульсантов (табл. 4) [7].

Особого внимания среди побочных эффектов антиконвульсантов заслуживают идиосинкразии, которые могут приводить к серьезным осложнениям и в отдельных случаях - к летальному исходу (острая печеночная недостаточность), что наблюдается крайне редко.

Таблица 4. Основные побочные эффекты антиконвульсантов (по D. Dam [7], в модификации)
Препарат	Побочные эффекты
	Идиосинкразии	Дозозависимые	Хронические
Фенитоин	Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения	Нистагм, атаксия, летаргия	Нарушение познавательных функций, огрубение черт лица, гипертрофия десен, остеомаляция, периферическая невропатия
Карбамазепин	> >	Нистагм, диплопия, атаксия, тошнота, рвота, сонливость	Лейкопения, гипонатриемия, недостаточность фолиевой кислоты
Вальпроат натрия	Панкреатит, печеночная недостаточность	Сонливость, тошнота, рвота, атаксия, тремор	Нарушение познавательных функций, прибавка в массе, тромбоцитопения
Этосуксимид	Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, системная красная волчанка	Тошнота, рвота, летаргия, головная боль	Двигательная расторможенность, снижение концентрации внимания
Фенобарбитал Примидон	Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения	Сонливость, атаксия, нистагм, кардиореспираторные нарушения	Нарушение познавательных функций, двигательная расторможенность, остеомаляция, недостаточность фолиевой кислоты
Бензодиазепины	Сыпь	Сонливость, летаргия	Нарушение познавательных функций, двигательная расторможенность

Отмена противосудорожной терапии

Многие больные, их родители, по достижении ремиссии после нескольких месяцев терапии, задают врачам естественный вопрос, как долго еще они должны принимать антиконвульсанты или давать их ребенку, существует ли реальная перспектива <освобождения> от препаратов, каковы последствия длительной терапии, что может ожидать больного в случае самовольной отмены лечения. При решении данного вопроса принимаются во внимание следующие факторы: особенности судорожного состояния, возраст дебюта заболевания, частота пароксизмов, характер изменений ЭЭГ, нервно-психический статус. Основным критерием отмены противосудорожной терапии является отсутствие пароксизмов в течение 3-5 лет. Отмену антиконвульсантной терапии следует проводить постепенно, в течение 3-6 мес, с медленным уменьшением дозы препаратов. Клиническая практика показывает, однако, что в ряде случаев после отмены антиконвульсантной терапии возникают рецидивы и вновь приходится возобновлять терапию.

Таким образом, лечение судорожных состояний является сложной, ответственной задачей, и уже находясь на стартовой позиции, врач должен из множества вариантов решений принять нередко единственное правильное, которое обеспечит эффективный контроль за судорогами с минимальным риском побочных эффектов.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1998, с.49-55

Литература

1. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. М: Медицина 1965; 472.

2. Laidlaw J., Richens A., Chadwick D. A Textbook of Epilepsy - Edinburgh. Chirchill Livingstone 1994; 754.

3. Wyllie E. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia: Lea & Febiger 1993; 1238.

4. Темин П.А., Якунин Ю.А., Никанорова М.Ю. Актуальные вопросы детской эпилептологии. Рос вестн перинатол и педиат 1995; 3: 2-7.

5. Jacobi G., Meier-Ewert K. Epilepsien des Kindersalters. Gustav Fischer Stuttgart 1991; 114.

6. Темин П.А., Никанорова М.Ю., Семыкина Л.И. Фебрильные судороги. Вестн практ неврол 1996; 2: 116-131.

7. Dam M. A Practical Approach to Epilepsy. New York: Pergamon Press 1991; 176.