Современные принципы лечения детей с термической травмой

С.И. Воздвиженский, О.К. Восканянц, Л.В. Шурова, О.Э. Королева

В начало...

Ключевые слова:

ожоги, фибробласты, лечение, реабилитация

Кроме поражения кожи и подлежащих тканей, у детей с последствиями тяжелой ожоговой травмы сохраняются нарушения функционального состояния и вторичные поражения различных органов и систем организма: кардиопатии, язва желудка, пиелонефрит, неврозы и др. Это связано с тканевыми и микробными токсинами длительно воздействующими на организм больного с ожогами, с последствиями сильнейшего стрессорного поражения, вызывающего значительную перестройку нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной, свертывающей систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. [2].

Основными проблемами комплексного лечения ожоговой болезни и одновременно главными направлениями разработок в области изучения патогенеза и методов лечения больных с термической травмой были и остаются ожоговый шок, борьба с инфекцией и ускорение эпителизации ожоговых ран. Еще одно не менее важное направление - полноценная реабилитация больных, перенесших ожоговую болезнь, консервативное и оперативное устранение послеожоговых рубцов и деформаций.

Изучение патогенеза ожогового шока и возникающей в ответ адаптационной реакции как пускового момента ожоговой болезни посвящено значительное количество работ, выполнявшихся на протяжении всего периода существования отделения термической травмы и клиники термических поражений Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Специальные исследования включали изучение гормонального профиля и нейроэндокринных нарушений, реакций сердечно-сосудистой системы, поражения почек, печени, расстройств метаболизма, характера воспалительных реакций ожоговых ран. Проведенные исследования позволили создать новые программы инфузионного и оперативного лечения детей [3-8].

Выявление ведущих патогенетических звеньев ожогового шока позволило внести изменения в противошоковую терапию с учетом общих закономерностей течения ожогового шока, а также особенностей, свойственных детскому возрасту. Особое внимание было уделено эффективному и адекватному обезболиванию, постоянству противошоковой терапии с точным расчетом объема переливаемой жидкости и ее ингредиентов в зависимости от тяжести шока и возраста ребенка, ранней коррекции ацидоза и различных форм гипоксии, коррекции гемодинамических расстройств на всех уровнях и почасовому применению гормональной терапии.

Одновременно был разработан комплекс мероприятий при возникающей полиорганной патологии, направленный на профилактику мембранодеструктивного процесса посредством устранения относительной денервации, восстановления нарушенных функций органной и периферической гемодинамики, восполнения энергетических затрат организма в сочетании с применением непосредственно мембраностабилизирующих препаратов. Представленная тактика лечения ожогового шока позволила устранить его у 99% детей.

Одной из главных проблем в современной комбустиологии является активное хирургическое лечение больных с обширными и глубокими ожогами. Наиболее эффективным методом лечения этих детей является ранняя (на 2-5-е сутки после травмы) некрэктомия с первичной аутодермопластикой. В то же время при площади поражения более 20% поверхности тела у детей наблюдается дефицит донорских участков, что затрудняет полное одномоментное закрытие образующихся ран. Оперативное лечение затягивается, и больные проходят все стадии ожоговой болезни.

Перспективным подходом к решению этой проблемы является культивирование клеток кожи in vitro с последующим покрытием ожоговой поверхности искусственно выращенным слоем этих клеток. Однако до недавнего времени не были преодолены трудности, препятствующие широкому применению культивированных клеток кожи для лечения тяжелобольных. При использовании культивированных кератиноцитов, мы, как и другие исследователи, получили неудовлетворительные результаты. Это потребовало проведения исследования в области возможностей использования культуры других клеток больного для лечения глубоких ожогов, что особенно важно при наличии дефицита донорских кожных ресурсов.

Разработанный метод принципиально отличается от того, который используется в зарубежных странах, и состоит в том, что впервые в мире в качестве основного компонента культивируемого пласта были применены не кератиноциты, а аллофибробласты. Результаты многолетних фундаментальных исследований гистогенеза грануляционной ткани в отделе патологической анатомии Института хирургии им. А.В. Вишневского показали высокие потенциальные возможности роста перицитов - клеток периваскулярной локализации. Это полипотентные, мезенхимальные клетки, трансформирующиеся в фибробласты, которые в свою очередь оказывают сильное стимулирующее влияние на пролиферацию кератиноцитов. Фибробласты в свою очередь активно пролиферируют и синтезируют коллаген, фибронектин, гликозаминогликаны, которые входят в состав формирующегося клетками экстрацеллюлярного матрикса. Коллаген, фибронектин стимулируют как адгезию кератиноцитов, так и пролиферацию клеток. Таким образом, фибробласты являются фактором дифференцировки кератиноцитов и формирования их межклеточных связей.

В клинике термических поражений Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ на базе Детской клинической больницы N 9 им. Г.Н. Сперанского у 50 детей с обширными и глубокими ожогами был применен метод лечения, сочетающий активную хирургическую тактику (ранняя хирургическая некрэктомия) с трансплантацией культивированных аллофибробластов сразу же после иссечения некротических тканей. Оперативное вмешательство осуществляется после выведения пострадавших из шока и заключается в иссечении некротических тканей ожоговой раны, последующей трансплантации аллофибробластов и аутопластике (через 2-3 дня) перфорированными (1:4) кожными лоскутами.

Данная методика предусматривает скорейшее закрытие ожоговой раны, что исключает развитие стадии септикотоксемии. При неосложненном течении полная эпителизация ран наступала на 6-8-е сутки с момента пересадки кожных аутотрансплантатов. При цитологическом контроле в период заживления выявлено благоприятное течение раневого процесса, что подтверждалось наличием активных полибластов и макрофагов, уменьшением количества дегенеративно измененных нейтрофильных гранулоцитов. У больных преобладал четко выраженный регенеративный тип цитограмм, где основными клетками были активные макрофаги и полноценные фибробласты, что соответствовало асептическому типу воспаления [9].

Данная методика, примененная у детей с обширными (более 20% поверхности тела) и глубокими ожогами, позволила добиться сокращения сроков стационарного лечения в 2 раза и обеспечила эпителизацию ран у 87,8% детей. Осложнения (частичный лизис трансплантатов) были связаны с наличием в ране грибковой флоры и неблагоприятным преморбидным фоном.

Таким образом, полученные данные показали, что монослойная культура фибробластов в сочетании с кожной пластикой трансплантатом с большим коэффициентом перфорации дает хороший результат. Трансплантация на глубокие дермальные поверхности аллофибробластов ускоряет заживление, что важно при лечении детей с критическими ожогами. Метод позволяет существенно улучшить исходы ранней некрэктомии у детей с обширными ожогами, когда имеется острый дефицит донорских ресурсов.

Результатом проведенных исследований и внедрения их в практику здравоохранения явилось снижение летальности у больных с ожогами до десятых долей процента.

Далее...