Л. М. Хараш, Е. И. Голдхаммер

Отделение интенсивной кардиологии (ICCU) Медицинского центра "Бней Цион", Медицинский факультет Техниона, г. Хайфа, Израиль

В начало...

На рис.1 представлено распределение по времени суток (группы формировались каждые 4 ч) случаев начала острого ИМ у курящих и некурящих пациентов. Обращают на себя внимание существенные отличия циркадного ритма: если у некурящих пик начала ИМ приходился на утренние часы, то у курящих пациентов - на вечерние. Подобная же картина наблюдалась и при суточном распределении по 6 ч (рис.2): если у некурящих максимум случаев ИМ приходился на период с 5 до 11 ч утра, как и сообщалось ранее [30-32], то у курящих пациентов пик ИМ был сдвинут по времени суток на период с 11 до 17 ч.

Представляется, что несколько факторов являются причиной различий суточного распределения ИМ: а) интенсивность курения и уровень стресса днем, как правило, выше, чем ночью, что способствует развитию вазоспазма при достижении определенного "никотинового уровня" в послеобеденные часы; б) АД у курящих днем выше, чем у некурящих, тогда как ночью подобного отличия не наблюдается [39], а именно повышение АД может быть пусковым механизмом развития ИМ [40]. Показано, что никотин более существенно изменяет циркадный ритм АД, а не среднесуточный его уровень [41, 42]. Таким образом, у курящих пациентов ИМ развивался позже по времени суток и соответственно позже по времени суток они получали ТЛТ, как раз в то время, когда ТЛТ наиболее эффективна [36, 38].

Рис. 1. Время начала ИМ у курящих и некурящих пациентов. Суточное распределение по 4 ч. По оси абсцисс - время суток; по оси ординат - процент пациентов соответствующей группы. Сплошная линия - курящие пациенты, пунктирная - некурящие пациенты. p - достоверность различий между курящими и некурящими пациентами за один и тот же промежуток времени суток.

Рис. 2. Время начала ИМ у курящих и некурящих пациентов. Суточное распределение по 6 ч. По оси абсцисс - время суток; по оси ординат - процент пациентов соответствующей группы. Темные столбики - курящие пациенты, светлые - некурящие пациенты. p - достоверность различий между курящими и некурящими пациентами за один и тот же промежуток времени суток.

Рис. 3. Результаты ТЛТ у курящих пациентов. Суточное распределение по 6 ч. По оси абсцисс - время суток; по оси ординат - процент пациентов соответствующей группы. Темные столбики - отрицательные результаты ТЛТ, светлые - успешная ТЛТ. p - достоверность различий между числом безуспешных и успешных ТЛТ за определенный промежуток времени суток.

Рис. 4. Результаты ТЛТ у некурящих пациентов. Суточное распределение по 6 ч. По оси абсцисс - время суток; по оси ординат - процент пациентов соответствующей группы. Темные столбики - отрицательные результаты ТЛТ, светлые - успешная ТЛТ. p - достоверность различий между числом безуспешных и успешных ТЛТ за определенный промежуток времени суток.

На рис.3 представлены результаты ТЛТ у курящих пациентов в разное время суток. В вечерние часы ТЛТ была наиболее эффективной, что практически не отличалось от картины в группе некурящих пациентов (рис. 4). Таким образом, чувствительность к ТЛТ в обеих группах была выше в вечернее время, т.е. курение не влияло на циркадный ритм чувствительности к ТЛТ. Этот факт косвенно свидетельствует о том, что циркадный ритм чувствительности к ТЛТ больше связан с циркадным ритмом состояния коагулофибринолитической системы: ТЛТ более эффективна в вечерние часы, когда наблюдаются относительная гипокоагуляция и активация фибринолиза [33, 35]. Следует отметить, что полученная циркадная зависимость эффективности ТЛТ практически не изменялась от времени ожидания ТЛТ (рис. 5).

На первом этапе регрессионного анализа в модель были включены все учтенные параметры (как независимые), зависимой переменной явилось наличие (или отсутствие) ранней реперфузии. Данная модель продемонстрировала, что наиболее значимыми для успеха ТЛТ, как и ожидалось, были параметры "пик КФК" и "время появления пика КФК", так как эти параметры использовались как основные исходные дискриминанты. На втором этапе в модель были включены только признаки, известные до начала ТЛТ (в основном анамнестические). Пошаговый множественный регрессионный анализ показал, что наиболее значимыми для успеха ТЛТ являются следующие признаки: класс по Киллипу (p=0,002), время ожидания ТЛТ (p=0,014) и время суток начала ТЛТ - циркадный ритм (p=0,023) и локализация ИМ (p=0,123). При использовании стандартной регрессионной модели получены следующие результаты: класс по Киллипу (p=0,004), время ожидания ТЛТ (p=0,041), время суток начала ТЛТ (p=0,107), локализация ИМ (p=0,140) и индекс факторов риска (p=0,222) явились основными параметрами, определяющими успех ТЛТ. Влияние курения было незначительным (p=0,429) и меньше влияния возраста пациентов (p=0,335).

Рис. 5. Распределение положительных результатов ТЛТ и время ожидания ТЛТ у курящих и некурящих пациентов. Суточное распределение по 4 ч. По оси абсцисс - время суток; по оси ординат - слева процент пациентов соответствующей группы, справа - время ожидания ТЛТ (в ч). Темные столбики - курящие пациенты, светлые - некурящие пациенты; сплошная линия - время ожидания ТЛТ у курящих пациентов, пунктирная - время ожидания ТЛТ у некурящих пациентов.

На третьем этапе пошаговый регрессионный анализ проводился отдельно в группе курящих и некурящих пациентов. У некурящих пациентов наибольшее влияние на результат ТЛТ оказывали: класс по Киллипу (p=0,014), время суток начала ТЛТ (p=0,081) и время ожидания ТЛТ (p=0,148). В группе курящих пациентов наибольшее значение имели: класс по Киллипу (p=0,021), гиперлипидемия (p=0,049) и наличие предшествующих ИМ (p=0,091). Это дополнительно свидетельствует о необходимости лечения и профилактики гиперлипидемии, особенно в молодом возрасте. Влияние гиперлипидемии на результат ТЛТ у курящих, по-видимому, связано с тем, что в основе развития ИМ у части пациентов лежат повреждение и отрыв атеросклеротической бляшки, т.е. механизм, более характерный для более пожилых некурящих пациентов [6, 15].

Таким образом, нами не получено данных о непосредственном положительном влиянии курения на эффективность ТЛТ острого ИМ: положительный парадоксальный эффект курения обусловлен более молодым возрастом курящих пациентов, более легкими клиническими формами самого ИМ, изменением под влиянием курения циркадного ритма возникновения ИМ и как следствие началом ТЛТ у курящих в наиболее благоприятное для проведения время.

Далее...