|
Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования
Ю. Н. Беленков, Р. С. Акчурин, А. П. Савченко, А. А. Ширяев, Э. Е. Власова, Б. А. Руденко
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава Российской Федерации, Москва
Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов - основной фактор, приводящий к возобновлению клиники ишемической болезни сердца и лимитирующий эффективность операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Поражения шунтов в разные сроки после АКШ могут быть обусловлены различными процессами, в связи с чем ангиографические характеристики поражения в разные периоды могут различаться. Целью исследования явилось изучение особенностей рентгеноморфологии поражения шунтов в разные сроки после АКШ.
Материал и методы. В исследование включено 188 больных, перенесших операцию АКШ. Общее количество маммарно-коронарных шунтов составило 123, аортокоронарных венозных шунтов - 375. Все больные были разде-лены на 4 группы: в 1-ю группу вошли пациенты, у которых шунтография была выполнена в 1-й год после АКШ, во 2-ю - от 1 года до 2 лет после АКШ, в 3-ю - от 2 до 5 лет и в 4-ю - через 5 лет и более после операции. Результаты. Количество пораженных маммарно-коронарных шунтов в разные сроки после операции достоверно не различалось: в 1-й год - 3,2%, во 2-й год - 5%, от 2 до 5 лет - 3%, более 5 лет - 5,3%. Характер поражения во все периоды наблюдения представлял либо окклюзию, либо дефект дистального анастомоза. Ангиографических признаков атеросклероза маммарно-коронарных шунтов ни в одной группе не наблюдалось. Количество пораженных аутовенозных шунтов в 1-й год составило 20,3%, во 2-й год - 26,5%, в период от 2 до 5 лет - 33,6%, более 5 лет - 41,8%. Характер поражения претерпевал значительные изменения по мере увеличения срока после операции. В 1-й год поражение проявлялось преимущественно окклюзиями шунтов, в дальнейшем оно нарастало за счет как окклюзий, так и стенозов с типичной рентгеноморфологией атеросклероза.
Выводы. Количество пораженных маммарно-коронарных шунтов не возрастает по мере увеличения сроков после АКШ. Рентгеноморфологических признаков атеросклероза маммарно-коронарных шунтов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции не наблюдается. Частота поражения аутовенозных шунтов в 1-й год после операции составила 14,1% от всех шунтов данного типа. Преимущественным характером поражения в этот период является окклюзия шунта. По мере увеличения сроков после операции количество пораженных аутовенозных шунтов (41,8% через 5 лет после АКШ) увеличивается за счет как окклюзий, так и стенозов шунта. Эти различия могут быть обусловлены разными патологическими процессами, протекающими в аутовенозных шунтах после операции, - тромбозом и гиперплазией интимы в ближайшие сроки, атеросклеротическим перерождением в отдаленные сроки.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, аутовенозный шунт, рентгеноморфология.
Хирургическое лечение ИБС получило большое распространение в современной кардиологической клинике. Можно без преувеличения сказать, что хирургия ИБС, бурно развивавшаяся в последние десятилетия, является наиболее примечательным достижением кардиологии уходящего века. По сравнению с консервативной медикаментозной терапией хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет эффективнее восстановить трудоспособность и улучшить качество жизни пациента.
Совершенствование анестезиологического пособия, искусственного кровообращения, накопление опыта оперирующим персоналом сделали операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты. Однако продолжительность эффективного функционирования различных типов шунтов неодинакова. Так, наибольшую жизнеспособность, по данным многих авторов, имеют аутоартериальные и, в частности, маммарно-коронарные шунты, которые в меньшей степени подвержены атеросклеротическому поражению [1, 2]. Ресурс жизнеспособности аутовенозных шунтов более ограничен. По данным разных авторов, в 1-й год после операции АКШ наблюдается окклюзия 15-20% венозных шунтов, а в каждый последующий год дополнительно закрываются от 1 до 4% шунтов [3, 4]. Механизм и морфология поражения аутовенозных шунтов могут быть различными. По данным L. Campeau и соавт. [5, 6], в аутовенозных шунтах в разные сроки после операции могут происходить различные процессы: тромбоз, гиперплазия интимального слоя и атероматоз. И если первые два процесса, как правило, происходят в первые 12-18 мес после операции, то последний механизм поражения отмечается в более отдаленном периоде. Таким образом, рентгеноморфологическая картина поражения шунтов в разные сроки после операции может обладать различными особенностями, исследование которых помогло бы определить характер и прогноз патологических процессов, протекающих в шунтах. Целью настоящей работы явились изучение ангиографических особенностей поражения шунтов, которые достаточно точно отражают морфологию поражения, и определение взаимосвязи типа поражения с давностью функционирования аутоартериальных и аутовенозных шунтов.
Материал и методы
В исследование включено 188 больных ИБС, которым с 1989 по 1998 г. в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе в разные сроки после операции аорто- и маммарно-коронарного шунтирования были выполнены коронарная ангиография и шунтография. Типы операций, выполненных у больных, представлены в табл.1.
В исследование включены больные, у которых шунты были сформированы только с одним дистальным анастомозом. Пациенты с секвенциальными шунтами, при которых на дистальном конце шунта формируются два анастомоза (бок в бок, конец в бок) с различными артериями, в исследование не включались. В исследование не включали также больных с диаметром шунтируемой артерии менее 1,5 мм и выраженными изменениями дистального русла. Количество и вид обследованных шунтов в разные сроки после операции указаны в табл.2.
| Таблица 1. Типы выполненных операций |
| Вид операции |
Kоличество больных |
| МKШ+АKШ одного сосуда |
42 |
| МKШ+АKШ двух сосудов |
81 |
| АKШ: |
|
| двух сосудов |
24 |
| трех сосудов |
41 |
Примечание. МКШ - маммарно-коронарное шунтирование.
| Таблица 2. Сроки проведения шунтографии после операции и количество различных видов аортокоронарных анастомозов |
| Время выполнения шунтографии после операции |
Kоличество больных |
Общее количество |
| аорто-коронарных венозных шунтов |
маммарно-коронарных шунтов |
| 1 год |
38 |
64 |
31 |
| От 1 года до 2 лет |
51 |
98 |
40 |
| От 2 до 5 лет |
61 |
122 |
33 |
| Более 5 лет |
38 |
91 |
19 |
| Таблица 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов (n=188) |
| Характеристика обследованных |
Kоличество пациентов |
| абс. |
% |
| Мужчины |
159 |
84,6 |
| Женщины |
29 |
15,4 |
| Стенокардия: |
| I ФK |
2 |
1,1 |
| II ФK |
29 |
15,4 |
| III ФK |
101 |
53,7 |
| IV ФK |
56 |
29,8 |
| Постинфарктный кардиосклероз |
92 |
48,9 |
| Недостаточность кровообращения |
58 |
30,9 |
| Артериальная гипертония |
98 |
52,1 |
| Сахарный диабет |
19 |
10,1 |
| Мультифокальный атеросклероз |
39 |
20,7 |
Примечание. ФК - функциональный класс.
Клиническая характеристика пациентов, которым была произведена шунтография, представлена в табл.3.
После предварительного неинвазивного обследования, включавшего регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрическую пробу с дозированной физической нагрузкой, выполнялись диагностическая коронаровентрикулография и шунтография. Во всех случаях предпринималась попытка селективной катетеризации аорто- и маммарнокоронарных шунтов для их качественной визуализации. При безуспешности селективной установки катетера в устье шунта производилась либо грудная аортография для контрастирования аортокоронарных шунтов, либо ангиография подключичной артерии для контрастирования маммарно-коронарного шунта. Для оценки характера патологических изменений в шунтах использовалась классификация ACC/AHA, согласно которой стенозирующее поражение разделено на три основных типа: тип A - концентрические стенозы протяженностью менее 10 мм, с ровными контурами бляшки; тип B - эксцентрические стенозы либо стенозы, имеющие умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза; тип C - стенозы протяженностью более 20 мм, а также стенозы, имеющие изъязвленную поверхность, диффузные поражения [7].
Далее...
Написать комментарий
|
