П. Д. Новиков, Д. К. Новиков, Ю. В. Сергеев

Витебский медицинский университет, Витебск, Беларусь

Содержание В начало...

Лекарственная и медикаментозная аллергия (ЛА) - это вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты и медикаменты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Она развивается только на повторное введение (контакт) препаратов. При первичном контакте появляются антитела и иммунные Т-клетки [1]. Причем Т-лимфоциты способны распознавать лекарства - гаптены, в результате чего образуются Т-клетки со специфическими альфа-бета и, реже, - гамма-дельта рецепторами, гаптенспецифические клоны которых выделены in vitro [2]. Среди них имелись Th1, Th2 и CD8 Т-лимфоциты. Псевдоаллергические реакции на лекарства - это неспецифические (без антител) повышенные реакции на препараты, которые клинически идентичны аллергическим реакциям [3].

Существуют две категории больных с данной аллергией. У одних ЛА возникает как осложнение при лечении какого-то заболевания, нередко аллергического по природе, существенно отягощает его течение, а нередко становится основной причиной инвалидности и смертности. У других - это профессиональное заболевание, являющееся основной, а нередко и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание ЛА возникает у практически здоровых лиц в связи с их длительным контактом с лекарствами и медикаментами (врачи, медицинские сестры, фармацевты, работники заводов медицинских препаратов).

Лекарственная аллергия (ЛА) встречается чаще у женщин, чем у мужчин и детей: среди городского населения у 30 женщин и 14,2 мужчин на 1000 человек, а у сельского соответственно - у 20,3 и 11 на 1000. Чаще ЛА наблюдается у лиц в возрасте 31-40 лет. В 40 - 50% случаев причиной аллергических реакций были антибиотики [4].

Механизмы аллергии на лекарства включают немедленные, замедленные и псевдоаллергические реакции [3, 4]. Поэтому клинические проявления их разнообразны [1], что затрудняет диагностику, особенно у больных с аллергией на многие препараты, синдромом множественной лекарственной аллергии (MDAS) [5].

При возникновении побочного действия лекарства и медикамента необходимо:

- определить, является ли реакция на них аллергической;

- выявить причинный препарат-аллерген и установить диагноз.

Поэтому на первом этапе по существу приходится решать дифференциально-диагностические задачи между лекарственной аллергией и другими видами побочного действия лекарств (токсическими, дисметаболическими и пр.), а также с аутоиммунными, инфекционными и паразитарными заболеваниями, в основе которых лежат тоже гиперергические реакции. На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным препаратом-аллергеном, вид и механизм аллергии (см. табл. 1). Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями [3].

Основные диагностические критерии ЛА:

1. Наличие анамнеза и характерных клинических проявлений.

2. Пароксизмальное, приступообразное течение и быстро наступающая ремиссия при элиминации лекарств; наоборот, резкое обострение в случае повторного их применения.

3. Эозинофилия крови, мокроты, секретов и других биологических жидкостей и выделений.

4. Наследственная предрасположенность к аллергии.

5. Характерные повреждения ткани при местном аллергическом процессе.

6. Наличие специфических IgЕ и IgG-антител в сыворотке крови и секретах. Обнаружение пассивно сенсибилизированных тучных клеток, базофилов и других лейкоцитов (нейтрофилов).

7. Выявление аллергенспецифических Т-лимфоцитов (особенно при ПЧЗТ).

8. Положительные кожные аллергические пробы со специфическим аллергеном.

9. Эффективность неспецифической антиаллергической (антигистаминные и др.) терапии.

Диагностическими критериями служат следующие признаки: 1) установление четкой связи клинических проявлений с приемом лекарства; 2) смягчение или исчезновение симптомов после отмены; 3) анамнез, отягощенный по аллергии; 4) хорошая переносимость препарата в прошлом; 5) исключение других видов побочного действия (токсического, фармакологического и пр.); 6) наличие периода сенсибилизации - не менее 7 дней; 7) сходство клинических симптомов с проявлениями аллергии, но не с другим эффектом; 8) положительные аллергологические и иммунологические тесты.

Таблица 1. Связь клиники и диагностики лекарственной аллергии и псевдоаллергии с типами аллергических реакций
Тип реакции	Механизм	Клинические проявления	Диагностические тесты in vitro и in vivo
Немедленные
- анафилактические	Антитела IgE, IgG4	Шок, крапивница и др.	Определение IgE, IgG4 антител в сыворотке крови и фиксированных базофилами. Кожные, подъязычные и другие тесты
- цитотоксические	Антитела IgG, IgМ	Гематологические и др.	Определение IgG, IgМ ауто- и гаптенспецифических антител в сыворотке крови
- иммунокомплексные	Антитела IgG, IgМ, иммунные комплексы	Сывороточная болезнь, васкулиты	Определение IgM и IgG антител, выявление иммунных комплексов. Кожные и другие тесты
- гранулоцитопосредованные	Антитела IgG, IgA, связанные с гранулоцитами	Любая клиника	Реакции выброса медиаторов ионов калия и ферментов из гранулоцитов. Кожные и другие тесты
- антирецепторные реакции	Антитела IgG и IgM	Аутоиммунные реакции	Антитела против рецепторов клеток, стимуляция или угнетение клеток
Замедленные реакции	Иммунные Т-лимфоциты	Контактный дерматит, повреждения органов	Выявление иммунных Т-лимфоцитов Кожные и другие тесты через 24-48 часов
Смешанные	Антитела IgE, IgG и Т-лимфоциты	Различные комбинированные, фотосенсибилизация	Определение антител и иммунных Т-клеток. Кожные и другие тесты
Псевдоаллергия	Неспецифические	Любые	Оценка активации лейкоцитов и альтернативного пути комплемента агентами-индукторами

1. Аллергологический анамнез

При сборе лекарственного аллергоанамнеза обращают особое внимание на переносимость лекарств и возможные источники сенсибилизации к ним с учетом того, что могут быть скрытые контакты. Поэтому дополнительно к обычному аллергоанамнезу необходимо выяснить следующее.

1. Наследственную предрасположенность: наличие аллергических заболеваний (БА, крапивницы, поллинозов, дерматитов и др.) у кровных родственников.

2. Лечился ли больной ранее какими-либо препаратами, были ли на них реакции и как они проявлялись: применялись ли лекарства (перорально, подкожно, внутривенно); были ли многократные курсы; возникали ли реакции на мази и капли; вводились ли вакцины и сыворотки, были ли на них побочные реакции; в чем они выражались; нет ли связи между непереносимостью разных лекарств, вакцин и яиц и т. д.; имеются (имелись) грибковые заболевания и нет ли связи с непереносимостью антибиотиков.

3. Есть ли профессиональный контакт с медикаментами и с какими; не возникали ли на них аллергические реакции; обостряются ли они на работе и уменьшаются вне ее; усиливаются ли симптомы других заболеваний.

4. Нет ли связи с другими видами аллергии: наличие пищевой аллергии; переносимость пищевых добавок (тартразина), напитков и др.; нет ли химической, бытовой или профессиональной аллергии; нет ли поллиноза, астмы и других аллергических заболеваний.

5. Перенесенные больным ранее аллергические заболевания (шок, сыпь и иные реакции на пишу, лекарства, сыворотки, вакцины, укусы насекомых и другие, какие и когда).

Вывод:

1) анамнез отягощен и есть связь заболевания с аллергенами (необходимо аллергологическое обследование);

2) анамнез не отягощен и нет связи с действием аллергенов (в обследовании аллергологом не нуждается).

Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется. Возможно лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние).

В острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому такое обследование проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой к тестам на больном служит лабораторное обследование.

Аллергологическое обследование включает два вида методов: 1) лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном; 2) провокационные тесты на больном.

При оценке обследования больного всегда следует помнить, что при положительном лабораторном и/или провокационном тесте у больного возможна реакция на испытуемый препарат и необходима его замена. В случае отрицательных тестов (особенно, если ставится один) возможность реакции не исключается.

Далее...