П. Д. Новиков, Д. К. Новиков, Ю. В. Сергеев

Витебский медицинский университет, Витебск, Беларусь

Содержание В начало...

Сообщается также [24] о высокой чувствительности реакции бластотрансформации лимфоцитов при выявлении аллергии на пенициллин.

Иследуя VJ перестройку гамма локуса TCR (Т-клеточного рецептора) с помощью полимеразной цепной реакции обнаружено, что лекарства вызывают как поликлональную, так и олигоклональную активацию Т-лимфоцитов у больных с положительной кожной реакцией [25].

Бета-лактамные антибиотики вызывали CD4+ и CD8+ Т-клеточный ответ. В виде конъюгатов с человеческим сывороточным альбумином они стимулировали секрецию Th1 типа гамма-интерферона как при ПЧЗТ, так и при ПЧНТ, тогда как выделение Th2 ИЛ-4 стимулировалось чистыми антибиотиками только при немедленных реакциях у больных [26].

Новые возможности в плане оценки стимуляции лимфоцитов причинными аллергенами дает тест усиления экспрессии на них ИЛ-2 рецепторов [7]. После добавления аллергена - лекарственного препарата, в случае сенсибилизации к нему лимфоцитов на них усиливается экспрессия рецепторов к ИЛ-2 уже через 6-18 часов. Увеличение экспрессии этих рецепторов мы оценивали с помощью моноклональных антител к CD25-антигену. С этой целью можно использовать определение других молекул активации - CD69, CD71. Обнаружено, что при стимуляции лимфоцитов лекарствами-аллергенами усиливается выделение ИЛ-5, иногда ИЛ-4, gamma-интерферона, но не ИЛ-2 и ФНО-alpha [27].

Значение выявления медиаторов и цитокинов ПЧНТ и ПЧЗТ в крови и секретах. Диагностическое значение имеет определение свободных медиаторов аллергических реакций в крови и биологических жидкостях. Известно, что при немедленной аллергии обычно увеличивается количество свободного гистамина и других медиаторов ПЧНТ, особенно лейкотриенов и ТАФ. Через 3 часа после аллергической реакции в крови (сыворотке) появляется фермент тучных клеток - триптаза, а также эозинофильный белок, цитокины; их наличие указывает на аллергическую реакцию [28].

Для дифференциальной диагностики между сыпью при вирусных инфекциях (корь, краснуха, парвовирус) и лекарственной аллергией предлагается определять в крови уровни цитокинов: при вирусных инфекциях увеличен уровень гамма-интерферона, а при лекарственной - ИЛ-5, но не ИЛ-4, что коррелировало с эозинофилией [29].

В моче на высоте аллергической реакции появляются медиаторы аллергии, в частности метил-гистамин [30]. К комплексным реакциям клеточного типа следует отнести метод определения аллергии по реакции биоптатов ткани испытуемого на аллерген [30].

5. Комплекс лабораторных методов, обеспечивающих надежную диагностику аллергии

Кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии ЛА, и их нельзя использовать при выраженных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке или возможности его развития в связи с неясным анамназом. У детей раннего возраста, иногда у пожилых людей при ЛА кожные пробы отрицательны. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии по безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными.

Однако, как показывает опыт, применение даже самых чувствительных тестов (РАСТ, ИФА) не позволяет в ряде случаев достоверно оценить переносимость лекарств. Как уже указывалось, антитела IgE, IgG могут связываться с аллергеном, с лейкоцитами и другими клетками, имеющими рецепторы к их F_C-фрагменту. Кроме этого, может развиваться реакция ПЧЗТ, когда антитела не выявляются.

В связи с изложенным необходимо применение комплекса лабораторных методов для достоверной диагностики лекарственной аллергии. Для этого мы разработали протоколы минимального и максимального комплекса лабораторных методов.

Протокол минимального комплекса методов включает:

1. Определение в сыворотке крови IgE и IgG-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия.

2. Определение суммарных антител, связанных с лейкоцитами больного в прямых реакциях выброса ионов калия, ферментов (миелопероксидаза, триптаза ) под влиянием препарата-аллергена.

Прямой тест выброса ионов калия из лейкоцитов под влиянием препарата дополнял ИФА в 14% случаев, хотя, в свою очередь, был отрицателен в 12% случаев при положительном ИФА-IgE. Параллельное применение двух тестов обеспечивало диагностику реакций анафилактического типа в 90% случаев.

Однако данный комплекс методов не гарантирует диагностику всех реакций промежуточного и замедленного типа.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает:

1. Выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа:

- определение в сыворотке крови IgЕ-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия;

- определение IgE-антител, связанных с базофилами (прямой тест выброса ионов калия, триптазы или медиаторов).

2. Регистрация иммунокомплексных реакций:

- IgM и IgG антитела в сыворотке крови (ИФА), непрямые тесты выброса ионов калия, ферментов, метахромазии, микопреципитации по Уанье;

3. Выявление реакций цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа:

- определение IgG-антител, связанных с гранулоцитами (в реакциях повреждения гранулоцитов, выброса ионов калия)

- выявление IgG тромбоцит-зависимых реакций (тесты агрегации и дегрануляции тромбоцитов под влиянием препаратов)

4. Диагностика Т- и В-клеточных и замедленных реакций:

- тест стимуляции препаратом экспрессии CD25 и других молекул активации;

- реакции подавления миграции или адгезии лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов и др.;

5. Диагностика псевдоаллергических реакций: тесты повышенной неспецифической чувствительности лейкоцитов (выброс ионов калия) к агентаминдукторам и альтернативного пути активации комплемента.

При любом положительном тесте на препарат его не следует назначать больному, а в случае крайней необходимости его применения требуется дополнительное обследование с использованием кожных проб и введение пробных доз.

6. Провокационные тесты на больном

Предварительное лабораторное обследование позволяет исключить применение аллергенных лекарств, однако при невозможности лабораторного обследования, сомнительных его результатах и с целью профилактики осложнений, перед введением лекарств высокоаллергизированному больному, используют различные провокационные тесты: кожные, подъязычные, пероральные, интраназальные, ингаляционные и др. Однако следует учитывать возможность осложнений и шоковых реакций даже на микрограммы препарата [32].

Все провокационные тесты должны выполняться по строгим правилам и с учетом анамнеза [1]:

1. Пробы не ставят с лекарствами, на которые были анафилактические реакции. При необходимости уточнения и подтверждения непереносимости с препаратами ставят лабораторные тесты, которые должны предшествовать ПТ.

2. В процедурных кабинетах должен быть противошоковый набор.

3. Необходимо соблюдать последовательность постановки проб: от менее чувствительных, но и менее опасных (накожные, скарификационные, приктест) к более чувствительным, но и более опасным (внутрикожные).

4. Всегда обязательна параллельная постановка контрольных проб с растворителем препарата (физиологический раствор) или плацебо, с которыми сравнивают реакцию.

5. Концентрация испытуемого препарата должна быть оптимальной. При высокой сенсибилизации у больного (в анамнезе шок на неизвестный препарат) тестирование необходимо начинать с минимальных концентраций, в 100 - 1000 раз меньше терапевтической (или 1% от терапевтической дозы), и затем повторять пробы с 10-кратно увеличенными концентрациями до испытания терапевтической. Препарат можно вводить, если отрицательна внутрикожная проба на терапевтическую концентрацию.

6. Препарат не должен обладать раздражающим и токсическим действием на кожу, слизистые в испытуемой концентрации, не должен изменять рН растворителя в кислую или щелочную сторону.

7. Необходимо строго соблюдать технику выполнения проб.

8. Диагностические пробы, выполняемые с профилактической целью, ставят не ранее чем за 48 ч. до предполагаемого лечебного применения препарата, так как чувствительность к препарату может изменяться.

9. Не рекомендуется "тотальная" постановка кожных проб всем больным только с пенициллином, так как при этом забывают о возможности реакций на другие препараты.

Частота положительных тестов с течением времени снижается: через 3 мес. после перенесенной реакции тестирование положительно в 50 - 80%, через год - в 20, через 5 лет - в 11% случаев, а у леченных пенициллином без аллергических проявлений - в 3 - 7 % [31]. Однако есть и другие данные: через год кожные пробы положительны у 73%, в течение 10 лет снижаются до 57 и через 10 лет они сохраняются у 22% больных, перенесших аллергическую реакцию [4].

Большое значение имеют также тесты с "малыми" детерминантами пенициллина, в качестве которых используют его щелочные гидролизаты. Конечная доза для теста уколом составляет 10000 ЕД/мл, начальная 10 - 200 ЕД/мл (индивидуально). На малые детерминанты реакции развиваются чаще. Иногда они бывают не только немедленными, но и замедленными. Поэтому, хотя обычно новая концентрация препарата испытывается через 20 - 30 мин при отрицательной предыдущей, необходимо учитывать возможность развития замедленных реакций или же десенсибилизации предшествующей дозой. Кожные пробы на пенициллин положительны примерно у 75% больных, имеющих в анамнезе на него реакцию, большинство из них реагируют и на его главную детерминанту.

Далее...