Миокардиты в клинической практике:
современные представления о старой болезни Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов Институт
кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ,
Москва
(Окончание)В начало...
Особенности лечения
Острый миокардит, сопутствующий вирусным инфекциям, зачастую
протекает малосимптомно, не диагностируется и имеет благоприятный прогноз
даже при обычной неспецифической поддерживающей и общеукрепляющей терапии
(постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и
общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства). После
периода постельного режима физические нагрузки ограничивают до
исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации размеров
сердца и показателей его функции. Антибиотики, как правило, существенной
роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а при
аллергических реакциях и аутоимунных нарушениях их применение бывает
небезопасным.
Недостаточность кровообращения лечат по общеизвестным правилам
(ингибиторы АПФ, диуретики, ,бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона
по показаниям). Сердечные гликозиды при миокардитах следует назначать
очень осторожно, поскольку в острой стадии заболевания их передозировка
наступает быстрее, а побочные эффекты гораздо более выражены - даже при
использовании небольших доз. В тех случаях, когда необходима профилактика
тромбоэмболий, назначают прямые (лучше - низкомолекулярные гепарины) и
непрямые антикоагулянты. Однако прежде следует убедиться в отсутствии
сопутствующих инфекционного эндокардита и перикардита. При нарушениях
ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов.
Вопреки вполне обоснованным ожиданиям (механизмы развития болезни,
экспериментальные данные и клинические наблюдения), убедительных
доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных
и нестероидных противовоспалительных средств, а также иммунодепрессантов
не получено.
Считается, что кортикостероиды следует применять только при наличии
активности воспалительного процесса и явной неэффективности мероприятий по
лечению сердечной недостаточности, иногда вместе с иммунодепрессантами
(азатиоприном и циклоспорином А). В то же время следует помнить, что
имеющиеся данные об эффективности иммунодепрессантов при миокардитах
малоубедительны, поскольку уменьшение морфологических признаков воспаления
далеко не всегда сопровождается улучшением клинического состояния и
прогностически важных показателей. В частности, американским
исследователям не удалось продемонстрировать преимущества комбинации
преднизолона с циклоспорином перед плацебо в ходе лечения миокардитов
(исследование American Myocarditis Treatment Trial). Тем не менее в
последнее время появляются данные о перспективности применения
иммунодепрессантов при гигантоклеточном миокардите и поражении миокарда
при СПИДе. Если медикаментозное лечение не позволяет предотвратить
нарастание сердечной недостаточности, средством выбора остается
трансплантация сердца.
В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с
симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение
(таблица 4 и 5).
|
Таблица 4. Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями. |
|
Таблица 5. Лечение миокардитов при системных, аллергических и других заболеваниях. |
Надежды в лечении миокардитов
связаны с разработкой новых средств с противовирусными и
иммунодепрессантными свойствами. В настоящее время проводится
сравнительное рандомизированное исследование лечения миокардита
муромонабом-CD3, циклоспорином А и глюкокортикоидами. Кроме того,
исследуется эффективность стимуляторов синтеза интерферона.
Течение вирусных миокардитов
Бессимптомные миокардиты обычно заканчиваются полным
выздоровлением или трансформируются в кардиомиопатию, нередко после
длительного латентного периода (рис. 1). Однако доказанность безусловного
влияния перенесенного вирусного миокардита и наблюдающихся в дальнейшем
иммунологических изменений на патогенез дилатационной (воспалительной)
кардиомиопатии нельзя считать абсолютной.
|
Рис. 1. Течение вирусных миокардитов (схема) |
Острые миокардиты, как правило,
протекают благоприятно и заканчиваются полным выздоровлением даже без
лечения, хотя известны случаи летальных исходов. Появление симптомов
выраженной сердечной недостаточности при остром миокардите не обязательно
указывает на неблагоприятный исход или означает переход в хроническую
фазу. В большинстве таких случаев лабораторные, ультразвуковые и
гистологические показатели нормализуются в течение месяца. Вместе с тем,
исходом может быть прогрессирующая дилатация полостей сердца с развитием
хронической сердечной недостаточности, что и определяет дальнейший прогноз
выживаемости и трудоспособности.
Результаты нескольких небольших работ указывают, что через несколько
лет после острого миокардита выраженные симптомы поражения сердца (в
основном, сердечная недостаточность) имелись у 15% больных, что, впрочем,
может быть даже завышено по сравнению с общей популяцией.
Литература: 1. Braunwald E., Editor. Heart Disease. Textbook of Cardiovascular
Medicine. 5th edition. W.B.Saunders Company, 1998
2. Гуревич М.А. "Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в
клинической практике" РМЖ, 1998, т,6, N24, С.1523-1531
3. Палеев Н.Р. "Миокардиты". в кн. "Болезни сердца и сосудов" под ред
акад Е.И.Чазова. Москва, "Медицина" 1992; том 2, С.178-198,
4. Фрид М., Грайнс С., ред. "Кардиология в таблицах и схемах" перевод с
англ. "Практика" Москва, 1996, С.468-474
5. Миокардит и дилатационная кардиомиопатия. Редакционная статья.
"Клиническая фармакология и терапия". 1999; 8 (4): 3-7
6. Smith S.C., Ladenson J.H., Mason J.W., et al "Elevations of cardiac
troponin I associated with myocarditis" Circulation 1997; 95: 163-168
7. Cuffe M.S. "The heart and infectiuos disease". In: Topol E. et al.,
Editors. "Cardiovascular Medicine". Lippincott. 1998. P.932-946
8. Cooper L.T. Jr. "Giant cell myocarditis: diagnosis and treatment".
Herz 2000 May;25(3):291-298.
9. Hufnagel G., Pankuweit S., Richter A., et al "The European Study of
Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID).
First epidemiological results". Herz 2000 May;25(3):279-285
10. Mason J.W, O'Connell J.B., Herskowitz A., et al "A clinical trial
of immunosuppressive therapy of myocarditis The Myocarditis Treatment
Trial investigators" New Eng J Med, 1995; 333: 269-275
11. Angelini A, Carzolari V, Colabrese F, et al "Myocarditis, mimicking
acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the
differential diagnosis" Heart, 2000; 84:245-250
12. Arets HT, Billingham ME, Edwards WD, et al "Myocarditis: a
histopathologic definition and classification" Am J Cardivasc Pathol,
1987; 1: 3-14
Написать комментарий
|