В.П. Сметник

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва

Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае - 107 женщин на 100 мужчин. В России в возрастной категории населения старше 60 лет на 20 одиноких мужчин приходится 58 одиноких женщин.

Итак, ситуация в России довольно драматичная. В 1990 году средняя продолжительность жизни женщин составляла 74 года, в последующем отмечалось снижение ее до 71,1 года (в 1994 г), и лишь с 1995 года наметилась тенденция к увеличению ее до 73 лет. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 4-5 лет, то в России последние годы - 12-14 лет. Таким образом, Россия медленно превращается в страну пожилых одиноких женщин.

Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют именно в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и "выключением" функции яичников: сначала репродуктивной, а затем и гормональной, что проявляется прекращением фертильности и менструации.

В климактерии выделяют следующие фазы:

 переход к менопаузе (пременопауза)

 менопауза

 постменопауза.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и "выключением" их.

Переход в состояние менопаузы (пременопауза) - это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной менструацией.

Перименопаузой называют период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до двух лет после последней самостоятельной менструации. Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе плюс 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы, с клинической точки зрения, крайне важно, так как именно в этот период еще возможны флюктуации уровней эстрадиола в крови, что клинически может проявляться "предменструальноподобными" ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.).

Менопауза - это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст менопаузы равен в среднем около 50 лет. В современном западном обществе возраст менопаузы равен 51-52 годам.

Ранняя менопауза - прекращение менструации в 40-44 года.

Преждевременная менопауза - прекращение менструации в 36-39 лет.

Постменопауза - начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.

На возраст менопаузы влияет курение, прием гормональных контрацептивов, голодание, стрессы, проживание над уровнем моря выше 3500 м. У курильщиц (более 10-15 сигарет в сутки) менопаузы наступает на 1-2 года раньше. В экспериментах показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбоны) разрушают фолликулярный аппарат яичников. У принимавших гормональные контрацептивы менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников.

Период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется прогресирующим истощением фолликулярного аппарата яичников и вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови.

Для пременопаузы характерен ряд изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе:

 прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников и снижение уровня эстрадиола в крови

 снижение секреции ингибина яичниками

 урежение частоты овуляторных циклов

 снижение фертильности

 прогрессирующее повышение уровня ФСГ в крови.

В практической деятельности нередко приходится решать следующие основные сложные проблемы периода пременопаузы:

 контрацепция, восстановление фертильности

 лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин с метаболическими нарушениями

 лечение климактерических расстройств.

В первые 2-3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, но в последующем они полнотью иссякают.

Характерные для постменопаузы гормональные критерии:

 низкий уровень эстрадиола (< 80 пмоль/л)

 высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы

 индекс эстрадиол/эстрон менее единицы, возможна относительная гиперандрогения

 низкий уровень полового стероид-связывающего глобулина (ПССГ)

 низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Благодаря успехам фундаментальных наук в последние годы описано два типа эстрогеновых (a и b) и прогестиновых (А и Б) рецепторов. Кроме того, представлена локализация этих рецепторов в различных органах и тканях, что позволило выделить две группы органов и тканей-мишеней к половым гормонам: генитальные и экстрагенитальные (табл. 1).

Таблица 1. Органы-мишени к половым гормонам.

Широкая представленность рецепторов к половым гормонам объясняет большую гамму и вариабельность клинических проявлений климактерических расстройств - от ранних вазомоторных и эмоционально-вегетативных симптомов до метаболических проявлений в поздней постменопаузе: остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера и т.д.

Итак, в течение 30-35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые, в свою очередь, оказывая геномный и негеномный эффект, участвуют в обменных процессах. При возрастном "выключении" функции яичников у 60-80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния или так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства делятся на ранние, средневременные (спустя 2-3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы) (табл. 2).

Таблица 2. Классификация климактерических расстройств.

Климактерий и нервная система

Эстроген-дефицитное состояние, развивающиеся на фоне возрастного снижения и "выключения" функции яичников, которое характерно для женщин в постменопаузе, может сопровождаться развитием нейроэндокринных изменений, в частности, изменением функции гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов. В состоянии постменопаузы изменяется синтез, выделение и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов.

Механизм нейроэндокринных изменений на уровне гипоталамической и лимбической систем заключается в снижении допаминергического и увеличении норадренэргического тонуса, что связано со снижением активности опиодэргической системы. Клинические проявления изменения функции гипоталамической системы в менопаузе и после овариэктомии - приливы и повышенная потливость, гипертензия и/или ожирение.

Эмоциональные нарушения, беспокойство, депрессия, диссомния, болевой синдром, когнитивные расстройства в постменопаузе, отражают нарушения функции лимбической и других систем. В постменопаузе увеличивается частота болезни Альцгеймера (БА), которая является наиболее частой причиной деменции.

Полагают, что в развитии поздних форм БА определенную роль может играть гипоэстрогения. Отмечено, что уровень эстрона (Е1) у женщин с БА был значительно ниже, чем у относительно здоровых женщин того же возраста. Установлено, что уровень эстрона в постменопаузе коррелирует с весом. Кроме того, при ожирении, как правило, отмечается низкий уровень глобулина, связывающего эстрогены, что может вести к повышению свободных фракций эстрогенов, оказывающих биологический эффект. У больных с БА, как правило, масса тела ниже, чем у женщин того же возраста без БА. Для женщин весом более 68 кг риск развития БА на 30% ниже, чем при весе менее 56 кг. В европейском исследовании ранних случаев БА отмечено повышение риска развития БА при ранней менопаузе.

Существует множество предполагаемых механизмов, согласно которым дефицит эстрогенов в менопаузе может привести к развитию БА. Соответственно изучается эффективность эстрогенов для профилактики и лечения БА. Влияние эстрогенов на когнитивные функции, которые нарушаются при БА, говорит в пользу гипотезы о протективном влиянии эстрогенов на развитие БА. Данные многочисленных эпидемиологических исследований показали, что у женщин, принимавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ), БА развивалась на 35-60% реже, чем у женщин, не принимавших ЗГТ.

Урогенитальные расстройства в климактерии как симптомокомплекс вторичных осложнений, связаны с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Развитие атрофических процессов в перечисленных структурах урогенитального тракта в климактерии приводит к развитию симптомов урогенитальных расстройств: атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий).

В климактерии эстрогенный дефицит приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие этого исчезает гликоген, а из влагалищного биотопа частично или полностью (в зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений) элиминируется основной компонент биотопа - лактобациллы.

Далее...