Отчет экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета Американской ассоциации сахарного диабета

В начало...

Сопутствующие заболевания

Развитие сопутствующих заболеваний требует усиления контроля уровня глюкозы и делает необходимым более частое мониторирование уровня глюкозы сыворотки крови и мочи. Значительная гипергликемия требует временного подключения соответствующей лечебной программы, а если она сопровождается кетоацидозом, то необходима консультация со специалистами. Пациенту, использующему оральные гипогликемические препараты или диетотерапию, необходимо временно перейти на прием инсулина. Необходимо обеспечить адекватное введение жидкости и калорий. Более вероятно, что инфекция и дегидратация являются показаниями к госпитализации у пациентов с диабетом в отличие от пациентов, не страдающих диабетом. Госпитализированные пациенты должны находиться под наблюдением врачей, имеющих опыт в лечении диабета.

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный некетоацидотический синдром. Эти состояния представляют собой декомпенсацию диабета и требуют неотложного лечения. Необходимо провести тщательную оценку пациента на наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (в том числе инфекция, осложнения терапии, сердечно-сосудистые заболевания). В зависимости от тяжести состояния и доступных ресурсов лечение должно быть начато в кабинете врача и продолжено в палате интенсивной терапии в больнице. Вследствие потенциально высокой частоты и смертности от диабетической и гиперосмолярной комы рекомендуется незамедлительная консультация диабетолога\эндокринолога в случае: ухудшения субъективного состояния и объективных показателей, неудовлетворительного ответа на проводимую терапию, развития метаболических нарушений и отека мозга. Повторное развитие диабетического кетоацидоза требует детальной психосоциальной и образовательной оценки врачом - диабетологом.

Таблица 3. Длительное наблюдение.

Тяжелая или частая гипогликемия. Развитие тяжелых, частых или необъяснимых эпизодов гипогликемии может быть следствием большого количества факторов, таких как неправильное регулирование уровня глюкозы, недостаточная оценка возможности развития гипогликемического состояния, введение неадекватных доз инсулина, чрезмерное употребление алкоголя. Гипогликемия может быть также следствием нарушения режима приема препаратов и всегда требует оценки как плана лечения, так и оценки правильности выполнения пациентом схемы лечения. Членам семьи и близким родственникам пациента, который принимает инсулин, следует объяснить, как использовать глюкагон.

Успешное осуществление этих целей требует более тесного контакта врача и пациента во время лечения и постоянного повышения уровня образования пациент\семья.

Беременность. С целью снижения риска развития аномалий плода, а также осложнений во время беременности и родов каждая беременная и женщины, планирующие беременность, должны сдавать анализы крови на глюкозу. Им необходимо регулярно обследоваться у врачей различного профиля, включая диабетолога, терапевта и семейного врача, акушера, а также получать консультации медицинских сестер, врача-диетолога, социального работника и других, когда в этом есть надобность. Кроме того, этим пациенткам рекомендуется пройти специальные обучающие курсы и в ряде случаев провести специальные лабораторно-диагностические тесты.

Вследствие необходимости строгого предварительного контроля уровня глюкозы сыворотки крови у беременных, страдающих сахарным диабетом, эти женщины должны планировать беременность заранее. Поэтому, любой женщине, страдающей сахарным диабетом, не планирующей беременность, необходимо предложить приемлемые и эффективные методы контрацепции.

Ретинопатия. В дополнение к ежегодному исследованию сетчатки врачом-офтальмологом и оптометристом, которые обладают достаточным опытом в ведении больных с диабетической ретинопатией, пациенты с отеком глазного яблока любой степени, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ретинопатией нуждаются в дополнительном обследовании врачей соответствующей квалификации.

Гипертензия

Гипертензия способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа персистирующая гипертензия часто является проявлением диабетической нефропатии, о чем свидетельствует повышение уровня альбумина в моче и снижение клубочковой фильтрации на поздних стадиях. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа гипертензия часто является частью синдрома, который включает нарушение толерантности к глюкозе, резистентность к инсулину, ожирение, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца. Изолированная систолическая гипертензия в течение длительного времени может являться как частью диабета, так и следствием недостаточной эластичности сосудов вследствие атеросклероза. Контроль артериальной гипертензии у этих пациентов заключается в снижении степени прогрессирования диабетической нефропатии и в снижении риска развития осложнений гипертензивной нефропатии, атеросклероза мозговых и коронарных артерий.

Общие принципы лечения. Для снижения уровня артериального давления и при отсутствии показаний к неотложной терапии следует изменить образ жизни. Речь идет о снижении веса, повышении физической активности, сокращении потребления натрия с пищей и ограничение потребления алкоголя. В случае отсутствия эффекта следует обсудить вопрос о назначении медикаментозной терапии. Оказалось, что некоторые препараты (например, ингибиторы АПФ) особо эффектинвы у пациентов с альбуминурией, страдающих сахарным диабетом. Следует также обратить внимание на такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.

Цели терапии. Главная цель терапии у взрослых заключается в снижении уровня АД до <130/80 мм рт.ст. У детей АД должно быть снижено до уровня, соответствующего возрастному в пределах 90%.

Традиционно о гипертензии у взрослых говорят в том случае, если систолическое АД >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт.ст. В результате большинства эпидемиологических исследований было показано, что не существует четкого уровня АД, при котором развиваются осложнения, и уровень АД, при котором развиваются осложнения, варьирует у разных людей. Однако оказалось, что в среднем в популяции наименьший риск развития системных поражений при систолическом АД <120 мм рт. ст. и диастолическом АД <80 мм рт. ст.

Для пациентов с изолированной систолической гипертензией >180 мм рт.ст. целью терапии является снижение систолического АД до уровня <160 мм рт.ст. Для пациентов с систолическим АД 160-179 мм рт. ст. - снижение уровня на 20 мм рт. ст. Если эти уровни успешно достигнуты и давление стабилизировалось, то можно попытаться снизить уровень систолического АД до 140 мм рт. ст.

Нефропатия.

Общие принципы лечения .Показано, что персистирующая альбуминурия на уровне 30-299 мг/сут (микроальбуминурия) является признаком ранней стадии диабетической нефропатии и представляет собой значительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с микроальбуминурией впоследствии развивается клинически выраженная альбуминурия (>300 мг/сут) и снижение клубочковой фильтрации в течение нескольких лет. При появлении альбуминурии очень высок риск развития сахарного диабета 1 типа и значителен риск заболевания сахарным диабетом 2 типа. Нелеченная гипертензия усугубляет прогрессирование поражения почек. В течение последних лет использование различных методов терапии способствовало замедлению развития или снижению степени прогрессирования поражения почек.

Цели терапии. Доказано, что интенсивное лечение сахарного диабета с целью достижения нормогликемии замедляет развитие микроглобулинурии и клинической альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом I типа.

Целью гипотензивной терапии у таких пациентов является достижение уровня АД менее 130/80 мм рт. ст. Снижение АД снижает риск прогрессирования диабетической нефропатии.