Научная Сеть >> Заместительная гормональная терапия в климактерии

Трансдермальное введение эстрогенов позволяет избежать их прохождения через печень и, соответственно, избежать метаболизма в ней. Кроме того, поддерживается сравнительно стабильный уровень эстрадиола в крови без раннего пика, наблюдаемого при оральном приеме.

Пластырь наклеивается, а гель наносится на кожу бедер, живота или ягодиц, поочередно. Степень всасываемости геля зависит от области его нанесения. Установлено, что область бедер более проницаема для геля с эстрадиолом, чем другие области, например, плечо.

Местное вагинальное применение эстрогенов показано при мочеполовых расстройствах. В нашей стране накоплен большой клинический опыт применения препаратов эстриола в виде свечей и мазей. Эстриол обладает выраженным местным кольпотропным эффектом при незначительном системном влиянии на эндометрий.

Для женщин с интактной маткой назначение эстрогенов сочетается с прогестагенами во избежание развития гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Термины " прогестагены ", " прогестины ", " гестагены " - синонимы и употребляются для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона.

Прогестагены добавляются к эстрогенам в циклическом (10-12-14 дней) или в непрерывном режиме. Они могут оказывать побочные метаболические эффекты на липопротеины и углеводный обмен и таким образом частично нивелировать благоприятное влияние эстрогенов на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогестагены делятся на 2 основные группы (табл. 2):

Таблица 2. Типы и дозы прогестагенов, используемых для ЗГТ.

I -прогестерон и прогестерон-подобные соединения;

II - производные 19-нортестостерона.

Биологические эффекты прогестагенов

Общее основное свойство прогестагенов состоит в способности вызывать секреторную трансформацию пролиферирующего под влиянием эстрогенов эндометрия. Кроме того, прогестагены могут обладать другими эффектами: эстрогенным, антиэстрогенным, андрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным, глюкокортикоидоподобным и АКТГ-подобным (табл. 3).

Таблица 3. Фармакологическая характеристика основных прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона обладают выраженным прогестагенным эффектом, а также антиэстрогенным и андрогенным.

Влияние прогестагенов на эндометрий зависит также от типа, дозы и продолжительности влияния эстрогенов в составе ЗГТ. В таблице 4 представлены оптимальные дозы прогестагенов и длительность их применения для реальной защиты эндометрия.

Таблица 4. Дозы и продолжительность приема, необходимые для защиты эндометрия.

Эпидемиологические исследования показали, что эстрогены снижают риск инфаркта миокарда на 25-40%. Добавление прогестагенов к эстрогенам, в основном в циклическом режиме, способствует улучшению результатов - снижению риска инфаркта миокарда на 40-50%.

Режимы заместительной гормонотерапии с использованием прогестагенов

Эта терапия назначается женщинам с интактной маткой. Существует два основных режима сочетанной (эстрогены с прогестагенами) ЗГТ:

I - комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме, показана женщинам в перименопаузе (климонорм, климен, цикло-прогинова)

II - комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

Основные противопоказания для ЗГТ:

нелеченый рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников

почечная и печеночная недостаточность

острый тромбоз, тромбоэмболия

менингиома (противопоказаны гестагены)

маточное кровотечение неясного генеза

тяжелые формы сахарного диабета.

Обследование перед назначением ЗГТ:

изучение анамнеза (с учетом вышеперечисленных противопоказаний)

гинекологическое обследование с онкоцитологией

УЗИ эндометрия с оценкой толщины эндометрия

пальпация молочных желез и маммография

липиды крови, АД; по показаниям: исследование ТТГ, Т₃, Т₄ , ЭКГ, гемостазиограмма

остеоденситометрия в перименопаузе, если имеются факторы риска. Желательно проводить всем женщинам в постменопаузе.

Первый контроль следует назначать через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев. Обязательная ежегодная маммография, УЗИ гетиналий, онкоцитология и остеоденситометрия при остеопении и/или остеопорозе.

Следует отметить, что в течение последних 10 лет число противопоказаний уменьшается, а бывшие абсолютные противопоказания к ЗГТ становятся относительными. В значительной степени этому способствовало создание новых форм (парентеральных) препаратов для ЗГТ.

Побочные эффекты ЗГТ: нагрубание молочных желез, снижение или повышение массы тела (у 4-5%), тошнота, пастозность, задержка жидкости, головные боли, обильное выделение цервикальной слизи, холестаз, снижение или повышение либидо. При нагрубании молочных желез лечение не отменяется, а назначается мастодинон или кламин.

Эффективность ЗГТ можно рассмотреть на примере двухфазного препарата Климонорм, т.к. он стал одним из первых препаратов в России, которые применяются для ЗГТ. У большинства отечественных гинекологов уже имеется опыт его применения.

Климонорм - препарат для ЗГТ, который может долгосрочно использоваться там, где не только отдается предпочтение лечению острых климактерических расстройств, но и есть необходимость учесть его благотворное профилактическое действие. Климонорм является подходящим лечебным средством для женщин в перименопаузе, когда еще важно сохранение регулярного менструального цикла. Он может быть также рекомендован женщинам с синдромом истощения яичников, перенесшим операцию овариоэктомии.

Климонорм можно включить в число первоочередных лекарств, которые обеспечат женщине многолетнюю профилактику в климактерии. В результате клинических исследований, проведенных сотрудниками Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, было показано, что Климонорм эффективно снижает частоту и тяжесть климактерического синдрома у женщин в перименопаузе; заместительная гормонотерапия Климонормом не способствует увеличению массы тела и повышению артериального давления; обеспечивает регулярность и стабильность менструального цикла у женщин в перименопаузе, что является реальной профилактикой развития гиперпластических процессов в эндометрии и подтверждено данными ультразвукового мониторинга и гистологическим исследованием эндометрия.

Климонорм не имеет серьезных побочных эффектов и не оказывает негативного влияния на биохимические показатели крови. На фоне терапии отмечается увеличение минеральной плотнотности костей на 2,6% за год.

Профилактическое применение ЗГТ показано при желании женщины получать ЗГТ для улучшения качества жизни, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза при отсутствии противопоказаний.

Русский Медицинский Журнал

Написать комментарий