Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://www.sao.ru/hq/katya/zpnp.doc Дата изменения: Tue Mar 15 09:06:48 2016 Дата индексирования: Sun Apr 10 00:38:34 2016 Кодировка: koi8-r Поисковые слова: regolith

Приложение ? 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по оформлению и выдаче
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской
Федерации, содержащих электронный
носитель информации

(форма)

|Дело| |Получено в электронном виде с Единого |м| |
|? | |портала |е| |
| | |государственных и муниципальных услуг и |с| |
| | |функций |т| |
| | | |о| |
| | | |д| |
| | | |л| |
| | | |я| |
| | | |ф| |
| | | |о| |
| | | |т| |
| | | |о| |
| | | |г| |
| | | |р| |
| | | |а| |
| | | |ф| |
| | | |и| |
| | | |и| |
|ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ | | |
|ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ | | |
|1. | | |
|Фамили| | |
|я | | |
| | | | | | | | | |
|Имя | |2. | | |М| |Ж| |
| | |Пол| | | | | | |
| | | | | | | | | |
|Отчест| |3. Дата | |
|во | |рождения | |
|4. | |
|Место | |
|рожден| |
|ия | |
| | | | | |
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то| |Д| |Нет |
|укажите ниже предыдущие данные | |а| | |
| | | | | |
|Фамили| |
|я | |
| | | | | | | | |
|Имя | |Пол | | |М| |Ж|
| | | | | | | | |
|Отчест| |Дата | |
|во | |смены | |
|Место | |
|смены | |
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, | |" л. |
|отчестве представлены в Приложении ? 2 на " | | |
| | | |
|6. Адрес места жительства |
|Субъек| |
|т | |
|Район | |
|Населе| |
|нный | |
|пункт | |
|Улица | |
|7. | | |места | |фактического | |
|Адрес | | |пребывания | |проживания | |
| | | | | | | |
|Субъек| |
|т | |
|Район | |
|Населе| |
|нный | |
|пункт | |
|Улица | |
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской |
|Федерации (паспорт) |
|Серия | |Номе| |Дата | | |
| | |р | |выдачи | | |
|Кем | |
|выдан | |
|11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен | | | | | |
|допуск к сведениям особой важности или | | | | | |
|совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной | | | | | |
|тайне? (если да, то указать организацию и год) | | | | | |
| | | |Да| |Не|
| | | | | |т |
| | | | | | |
|Органи| |Год| |
|зация | | | |
|12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, | | | | | |
|препятствующие выезду за границу? | | | | | |
|(если да, то указать организацию и год) | | | | | |
| | | |Да| |Не|
| | | | | |т |
| | | | | | |
|Органи| |Год| |
|зация | | | |
|13. Имею заграничный |Серия| |Номер| |Дата | |
|паспорт | | | | |выдачи | |
|Орган, выдавший| |
|паспорт | |

Оборотная сторона
|14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в |
|учебных заведениях и военную службу) |
|Месяц и год |Должность и место работы, |Адрес организации, |
| |номер войсковой части |войсковой части |
|поступ|увольн| | |
|ления |ения | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние| |" л. |
|10 лет представлены в Приложении ? 2а на " | | |
| | | |


Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,
ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ


ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

Подпись заявителя
|Дата подачи заявления | | | |
|(заполняется заявителем) | | | |
|Дата получения паспорта | | | |
|нового поколения | | | |
|Подпись | | | |
|заявителя | | | |

|Заполняется уполномоченным сотрудником |
|Дата приема документов | |Подпись, фамилия сотрудника, |
| | |принявшего заявление |
|Регистрационный номер | | |
|Оформлен паспорт нового |Сер| |Ном| |Дата | |
|поколения |ия | |ер | |оформлен| |
| | | | | |ия | |