Секретолитические препараты и антибиотики в лечении острых и хронических заболеваний носа, околоносовых пазух и заболеваний среднего уха у детей

Российский государственный медицинский университет, Москва

В начало...

Хронический средний серозный отит, часто встречающееся заболевание у детей и являющееся одной из основных причин тугоухости, сопровождается задержкой секрета в барабанной полости, особенно при различных вариантах обструктивной тубарной дисфункции (гипертрофия аденоидных разрастаний и трубных миндалин, вазомоторные риносальпингопатии и др.). Другой причиной является нарушение путей транспорта измененного носового секрета с преимущественным его прохождением непосредственно через устья слуховых труб.

Стратегия лечения хронических синуситов и хронических секреторных средних отитов основана на улучшении вентиляции и дренажа околоносовых синусов и барабанной полости, обеспечении адекватного дренажа в общие пути миграции слизи по верхним дыхательным путям. Таким образом, наиболее важное значение в лечении этих заболеваний имеет размягчение и разжижение вязкого густого секрета, а также оптимизация процесса мукорегуляции путем эффективного передвижения этого секрета за счет активации моторики мерцательного эпителия.

Мукорегулирующая терапия стала неотъемлемой частью стандартов и протоколов лечения острых и хронических бронхитов, пневмоний и бронхиальной астмы, однако в схему лечения синуситов и отитов адекватные, мукорегулирующие препараты включаются редко. В то же время представление об изменениях мукоцилиарной функции при различной патологии верхних дыхательных путей и уха позволяет определить оптимальные варианты муколитической и мукорегулирующей терапии: разжижение слизи и стимуляция ее выведения, снижение ее внутриклеточного образования, регидратация, изменение характера секреции. Среди препаратов, влияющих на мукоцилиарную активность, выделяют несколько групп.

Муколитики - препараты, разжижающие ринобронхиальный секрет путем изменения его физико-химических свойств. В этой группе препаратов ранее всего стали применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин), которые в настоящее время в связи с рядом серьезных побочных эффектов (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока) не применяются. Муколитическим эффектом обладают также детергенты (тилоксалон), снижающие поверхностное натяжение. К наиболее известным препаратам этой группы относятся также рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и производные L-цистеина, в частности ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил, Муколикт и др.), вызывающие разрыв дисульфидных связей кислых мукополисахаридов. АЦЦ стимулирует мукозные клетки, лизирующие фибрин, стимулирует детоксикацию (особенно при отравлении парацетамолом), обладает свойствами антиоксиданта. Однако при длительном применении высоких доз препарата происходит значительное разжижение гелевого слоя, наступает паралич мукоцилиарного транспорта, подавляется деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция основного фактора защиты IgА носового секрета, что может способствовать колонизации микрофлоры. Поэтому АЦЦ следует рассматривать как кратковременную, экстренную терапию заболеваний, характеризующихся бронхиальной и назальной обструкцией (муковисцидоз, бронхообструкция с ателектазами, бронхиальная астма, хронический обструктивный трахеит, синуситы при муковисцидозе, гнойные синуситы с вязким густым секретом и др.). Такие же свойства имеются у 2-меркаптоэтанолсульфоната натрия (Месна). Муколитическим свойством обладает и группа бензиламина (бромгексин и его производные), муколитически действующие ферменты, ведущие к деструкции кислых мукополисахаридов. У бензиламинов есть способность стимулировать продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани и ее натяжение. Поэтому бензиламины особенно показаны больным с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей (круглогодичные риниты, астма, риносинусобронхопневмонии различной этиологии).

Бензиламинам (Бромгексин, Бисульфон, Мукосольвин) присущ также и секретомоторный эффект, поэтому они также входят и в другую группу секретомоторных препаратов, стимулирующих выведение слизи. Лекарственные препараты этой группы имеют различные механизмы активации мерцательного эпителия, повышающие эффективность мукоцилиарного очищения слизистой верхних дыхательных путей и уха. Этим свойством обладают также стимуляторы ₂-адренорецепторов (тербуталин-бриканил, эфирные масла - анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, тимьяновое, шалфейное и др.).

Третья группа препаратов - средства, изменяющие характер секреции за счет изменения ее внутриклеточного образования, так называемые секретолитические препараты. Этими свойствами обладают эфирные масла растительного происхождения, синтетические бензиламины - бромгексин и амброксол, экстракты различных растений (корень алтея, примулы, трава щавеля, вербены, тимьяна, цветы бузины и др.), которые входят в различных композициях в состав грудных сборов.

Значительное место в этой группе занимают производное цистеина - карбоцистеин (Мукопронт, Флуифорт, Бронкатар, Мукодин и др.), способный стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина, оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов. Препарат стимулирует регенерацию слизистой, восстанавливает ее структуру и уменьшает избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой. Карбоцистеины восстанавливают также секрецию активного IgA, потенцируют деятельность реснитчатых клеток, являясь тем самым и муколитиком и мукорегулятором.

В течение трех лет в схему лечения больных с острыми и хроническими риносинуситами, экссудативными и рецидивирующими отитами всключались различные препараты с целью реактивации нарушенного мукоцилиарного очищения: системно применялись препараты направленного секретолитического действия с выраженным мукорегулирующим эффектом из группы карбоцистеина, препараты растительного происхождения (Синупрет) и препараты из группы ацетилцистеина (Ринофлуимуцил).

Как показали наши исследования, двухнедельная практика применения секретолитиков с мукорегулирующим эффектом у 60 больных дала отличные и хорошие результаты у 95% детей с острым синуситом, тогда как стандартная терапия дала положительный эффект у 78% детей. На 5-7 дней сократились сроки клинического выздоровления. К 5-7 дню нормализовались показатели времени мукоцилиарного транспорта (в контрольной группе к 14-23 дню).

При обострении хронических ринитов, серозных, гнойных риносинуситов и полипозно-гнойных процессов у 62 больных отмечена тенденция к нормализации транспортной функции после 3-недельных курсов терапии карбоцистеинами, при лечении синупретом у 42 (70%) больных, нормализация показателей - у 18 (30%) больных.

Проведено также сравнительное исследование по сочетанному пероральному применению карбоцистенина (Мукопронт) с макролидом джозамицином (Вильпрафен) у 20 детей. Контролем служила группа больных, получавших джозамицин в сочетании с препаратами стандартной терапии без секретолитиков. Такое же исследование проведено и у 20 больных, получавших в качестве секретолитика препарат Синупрет в сочетании с цефуроксимом аксетилом (Зиннат). Суммарно оценивая группу больных, в которой терапия антибиотиками дополнялась секретолитиками с мукорегулирующим эффектом, необходимо отметить, что из 40 больных отличные результаты получены у 70% (28 детей), хорошие - у 25% (10 детей), неудовлетворительные у 5% (2 ребенка). В контрольной группе соответственно отличные результаты - у 40% (16 детей), хорошие - у 50% (20 детей), неудовлетворительные - у 10% (4 больных). Таким образом, подтверждены данные о положительном синергидном эффекте секретолитиков (карбоцистеинов, синупрета) с антибиотиками.

Аналогичные исследования были предприняты и у больных с обострением хронических риносинуситов в сочетании с хроническим бронхитом, у больных с бронхиальной астмой и обострением хронических риносинуситов на фоне круглогодичных ринитов. У этих больных антибактериальную терапию сочетали со специальной детской формой бромгексина - безалкогольного сиропа бромгексина (Хеми). При этом сроки выхода в ремиссию как со стороны верхних дыхательных путей, так и бронхолегочного процесса уменьшились в среднем на 7-20 дней.

Сочетание антибактериальных препаратов с секретолитиками и карбоцистеинами, бензиламинами оптимизирует схемы стандартной терапии вышеуказанных заболеваний. В отличие от карбоцистеинов, оральный прием ацетилцистеинов способен инактивировать принимаемые перорально антибиотики (феноксиметилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины, тетрациклины), а Месну нельзя использовать совместно с аминогликозидами. Однако ацетилцистеины, применяемые короткими курсами, местно интраназально (ринофлуимуцил) в сочетании с внутрипазушным введением антибиотика (в частности хлорамфеникола) дали предварительные хорошие результаты у больных с обострениями хронических риносинуситов с повышенной вязкостью секрета, с затяжными подострыми риносинуситами. При этом отмечен быстрый муколитический эффект, но наступало не только разжижение гнойного экссудата, но и увеличение его объема. Поэтому внутрипазушное введение ацетилцистеинов требует активного дренажа, аспирации внутрисинусового секрета в ближайшие 5-6 часов после введения препарата, при этом на курс лечения достаточно, по-видимому, 2-3 приема. Однако при неадекватном применении ацетилцистеинов и при отсутствии должной активной аспирации секрета в условиях нарушенной мукоциллиарной активности, наблюдаемой при подострых и хронических риносинуситах, может наблюдаться ухудшение риноскопической картины.

Положительные результаты при включении муколитиков с мукорегулирующим эффектом (Флуифорд, карбоцистеина лизиновая соль) получены также в группе больных с острым и хроническим экссудативным средним отитом, а также у больных с редидивирующими отитами.

Таким образом, результаты исследования показали, что изученные препараты должны занять прочное место в терапии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии уха, связанной с мукоцилиарной дисфункцией. Выбор того или иного препарата определяется фазой заболевания, характером изменения секрета, четкими представлениями о патогенезе заболевания, механизмах действия самих препаратов при их применении в отдельности и в сочетании с другими препаратами, в том числе антибактериальными.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N11, стр. 33-35.