Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической клинике

Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

В начало...

Сегодня врачи имеют в своем арсенале достаточное количество иммунотропных лекарственных средств. Р.М.Хаитов и соавторы разделяют эти препараты их на три группы: полимерные (например, полиоксидоний), экзогенные (препараты бактериального и грибкового происхождения - примером является ликопид), эндогенные (например - имунофан) [9]. Все названные препараты в основном стимулируют фагоцитарный иммунитет, стимулируют функциональную активность нейтрофилов и макрофагов. Применение этих препаратов в ранние сроки после хирургических операций совместно с многочисленными фармакологическими препаратами и антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах и при доказанной вторичной иммунной недостаточности наносит двойной мощный удар по возбудителю: антибиотик подавляет функциональную активность возбудителя и делает его более чувствительным к киллерному эффекту фацоцита, а иммунотропные вещества существенно стимулируют функциональную активность фагоцита, повышая его способность поглощать и убивать возбудителя [9].

Все вышеизложенное является доказательством того, что иммунотропные лекарственные средства - не панацея от болезней, а необходимый компонент комплексного лечения различных заболеваний при выявленной вторичной иммунной недостаточности.

При выборе иммунокорригирующего препарата важно не только знание его действия на иммунную систему. Предпочтение следует отдать тому иммунокорректору, при работе с которым имеется большой и хороший клинический опыт и который в настоящее время имеется в арсенале клиники.

Показаниями к применению иммунокорректоров у хирургических больных являются коррекция иммунологических нарушений и лечение вторичной иммунологической недостаточности, что обусловливает лечение и/или профилактику гнойно-воспалительных заболеваний (осложнений).

Применение иммунокорректоров может проводиться на различных этапах хирургического лечения: до операции в качестве предоперационной подготовки, а также во время и в послеоперационном периоде. По нашему мнению, в определении вторичной иммунной недостаточности большое значение имеет оценка показателей иммунологического состояния. Конечно, клиническая картина (особенно длительная тяжелая патология органов и систем, травмы, шоковые и септические состояния) a priori позволяет говорить о вторичной иммунной недостаточности. При оценке показателей иммунного статуса у части обследованных больных (в хирургической клинике это примерно 5%) выявляемые показатели не отличаются от показателей у практически здоровых людей. У остальных больных наряду с тяжелой клинической картиной мы определяем резко выраженные изменения показателей иммунограмм. Нам представляется, что у первой группы больных с нормальными показателями иммунограмм в большей степени сохранены функциональные резервные возможности иммунной системы, которые и повышают измененные показатели иммунограмм до величин, характерных для здоровых людей.

У всех больных с тяжелыми соматическими заболеваниями в хирургической клинике имеется вторичная иммунная недостаточность разной степени выраженности. Лабораторные методы оценки вторичной иммунной недостаточности при использовании современной лабораторной техники, такой как проточный лазерный цитомер FACScan (фирмы "Becton Dickinson") с применением комплекса моноклональных антител позволяет выявить особенности нарушений иммунной системы, что определяет клиническое применение того или другого иммунокорректора.

В нашем Центре мы проводим мониторинг иммунологических показателей или иммунологического состояния больных, начиная с момента их поступления в стационар и до выписки (схема 2). Этот алгоритм мониторинга позволяет корригировать нарушения иммунологического состояния у больных до операции (подготавливая их к тяжелым хирургическим вмешательствам) и предотвращает нарушения иммунологического состояния в ответ на травму в послеоперационном периоде. Последнее предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Схема 2. Алгоритм иммунного мониторинга у больных в хирургической клинике

Применение современного отечественного иммунокорректора полиоксидония является примером, когда нормализация показателей иммунологического состояния сопровождается профилактикой и лечением гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде (табл.).

Таблица. Влияние полиоксидония (6 мг в/м, 5 инъекций) на показатели (в %) иммунограммы у больных с гнойно-септическими осложнениями после хирургических операций
Показатели	До лечения*	После лечения**
СD3	60	90
CD4	40	80
CD8	90	40
CD4/CD8	100	45
CD22	60	60
ФАН	60	90
IgM	50	70
IgG	22	100-

Примечание: ^* - количество больных в % от общего числа обследованных лиц, имеющих повышенное () или пониженное () значение показателя иммунного статуса.
^** - количество больных в %, у которых произошло восстановление нарушенного показателя иммунного статуса посредством его повышения () или понижения ().

Наш опыт применения иммунокорректоров у хирургических больных после реконструктивных операций на сердце для профилактики развития инфекционного эндокардита (ИЭ) в послеоперационном периоде показал, что клиническая эффективность оценивается по следующим критериям:

- ранняя нормализация температуры;

- улучшение самочувствия;

- отсутствие гнойно-септических осложнений;

- сокращение сроков пребывания в стационаре;

- предупреждение рецидивов ИЭ.

Как показали результаты клинических наблюдений, включение иммунокорректоров в комплексную терапию лечения больных с пороками сердца для предупреждения развития инфекционного эндокардита в послеоперационном периоде позволило снизить это серьезное осложнение с 5,6% (1992-1994 гг.) до 0% (1996-1998 гг.).

Однако удовлетворительное клиническое состояние (нормальная температура тела, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, удовлетворительное функциональное состояние систем и органов больного) и полная нормализация показателей иммунологического состояния не являются доказательством полного выздоровления больного после операций.

Об этом свидетельствуют результаты определения концентраций ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО у больных с инфекционным эндокардитом, перенесших реконструктивную операцию. Было выявлено, что при удовлетворительном состоянии больных (при выписке) и нормальных состояниях иммунограмм показатели изученных интерлейкинов остаются высокими. Последние свидетельствуют о том, что воспалительный процесс у больных не завершен, и он требует диспансерного наблюдения.

В настоящее время в хирургической клинике нельзя представить ни одной тяжелой и длительно текущей патологии, при комплексном лечении которой не применялись бы иммунокорригирующие препараты. Чаще применяются иммуностимуляторы, а при трансплантации органов и тканей - иммунодепрессанты. В последнем случае очень важна оценка уровней этих веществ в крови. При лечении вторичной приобретенной иммунопатологии важно оценить состояние иммунорегуляции у больных. Оценка параметров иммунограмм позволяет не только выбрать наиболее адекватный метод коррекции, но и оценить динамику и эффективность комбинированного лечения. Применение иммунокорректоров при наличии показаний должно начинаться в ранние сроки. Длительность комбинированной терапии с применением иммунокорректоров не должна ограничиваться только периодом пребывания больного в клинике - целесообразно дальнейшее диспансерное наблюдение этих больных.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 2000-N12, стр. 12-16.

ЛИТЕРАТУРА

2. Караулов А.В. Клиническая иммунология. М., 1999, 604.

3. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодефициты: диагностика и иммунореабилитация. Лечащий врач. 1999; 2-3: 63-69.

4. Пинегин Б.В. Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов Р.М. Современные представления о иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций. Анестезиология и реаниматология. 1999; 3: 61-67.

5. Петровский Б.В. Хирургические болезни. М., 1980, 584.

6. Сепиашвили Р.И., Балмасов И.П., Славянская Т.А. Современные концепции иммунореабилитации. International Journal on Immunoreabilitation. 1997; 6: 5-7.

7. Петров Р.В. Иммунореабилитация - будущее клинической иммунологии. В сб. Тезисы I Международной конференции по иммунореабилитации. Сочи, Дагомыс, 1-5 июня 1992: 5-6.

8. Сепиашвили Р.И., Славянская Т.А. Стратегия и тактика комплексной иммунореабилитации больных с заболеваниями иммунной системы.International Journal on Immunoreabilitation. 1999; 11: 5-12.

9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Андронова Т.М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения. Лечащий врач. 1998; 4: 46-51.