Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте

Член-корр. РАМН проф. М.Р. Богомильский, канд. мед. наук С.В. Яблонский

Кафедра оториноларингологии (зав. - член-корр. РAMH проф. M.Р. Богомильский) педиатрического факультета РГМУ, ЛОР- отделение (зав. - канд. мед. наук С.В. Яблонский) Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ

В начало...

(Окончание)

Опухолевая природа остеомы остается спорной. Некоторые исследователи относят ее к экзостозам или гамартомным образованиям.

J. Knothe и соавт. [61] наблюдали больного 16 лет с диффузной головной болью после незначительной травмы головы и с переломом свода черепа (в дошкольном возрасте) в анамнезе; при компьютерной томографии было обнаружено новообразование костной плотности, заполняющее обе лобные пазухи, выпячивающее переднюю стенку пазух и вовлекающее заднюю стенку. Во время операции (с коронарным разрезом по Унтербергу) были выявлены щелевидное пространство между задней костной стенкой и остеомой и врастание опухоли в передний отдел решетчатого лабиринта справа. Больной был выписан через 14 дней после операции. В данном случае методом компьютерной томографии не удалось выявить указанную узкую щель. Врастание опухоли в область лобно-решетчатого перехода установлено также только во время операции.

При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух обычно ограничиваются рентгенографией передних околоносовых пазух, не всегда проводится рентгенография задних околоносовых пазух, что затрудняет диагностику остеом, а тем более их распространение за пределы пазух. Поэтому чаще диагностируются остеомы передних околоносовых пазух, которые, узурируя окружающие костные стенки, могут распространяться в сторону орбиты, реже - в полость черепа, носоглотку [39].

С.В. Сергеев и соавт. [47] сообщают о 39 больных, оперированных по поводу остеом околоносовых пазух. Авторы отмечают наличие длительного латентного периода, во время которого нет четких клинических проявлений заболевания, в связи с чем больные попадают в стационар лишь при развитии осложнений, вызванных блокадой естественных отверстий или проникновением опухоли в полость черепа или орбиту. Практически все больные, наблюдаемые авторами, имели внутричерепные или орбитальные осложнения различной степени тяжести. Гнойные осложнения, вызванные остеомой, всегда превалировали и обусловливали тяжесть состояния больного.

И.С. Пискунов и соавт. [45] сообщают о разной плотности ткани остеом в месте прикрепления к костной стенке и на периферии: в месте прикрепления костная ткань мягка, соскабливается костной ложкой, по направлению к периферии ее плотность постепенно возрастает. По данным компьютерной томографии авторами установлено, что остеома состоит из двух зон: зона плотностью 300-600 ед. Н, имеющая губчатое строение, и зона плотностью более 1000 ед. Н, имеющая структуру компактного костного вещества. Четкой границы между указанными зонами не отмечалось, имело место постепенное повышение плотности костной ткани. Во время хирургического вмешательства авторами установлено, что зона пониженной плотности соответствует месту прикрепления остеом к стенке пазухи.

При гистологическом исследовании кусочков остеомы, взятых в месте прикрепления к стенке пазухи, отмечалось, что костная ткань имеет рыхлое строение, костные балки выстланы пролиферирующим эндостом, в расширенных межбалочных промежутках содержатся липоциты. При исследовании кусочков остеом, взятых в участках, отдаленных от зоны начала роста, авторами отмечена повышенная эозинофилия костной ткани, которая имела компактное строение с большим количеством зрелых остеоцитов, резкое сужение межбалочных пространств, отсутствие липоцитов.

Авторами сделан вывод, что остеома у места начала роста представлена губчатой костной тканью, степень зрелости которой постепенно возрастает по направлению к ее периферии, развитие и созревание остеомы происходит за счет остеогенных клеток, покрывающих костные поверхности и являющихся основой для образования костной ткани путем оппозиционного роста; в процессе их размножения образуется новый слой костной ткани на поверхности трабекул, которые постепенно утолщаются, что ведет к уменьшению окруженных ими полостей. Костной ткани, таким образом, становится все больше, губчатая кость постепенно замещается плотной компактной, не имеющей полостей; в образованной костной ткани происходит кальцификация, заключающаяся в отложении солей кальция в новообразованный матрикс [54]. Для зрелых участков остеом характерна высокая степень кальцификации, поэтому при их слишком активном удалении наблюдаются случаи поломки костных ложек и долот [38].

Таким образом, рентгенологические и гистологические сопоставления подтверждают, что начало роста остеомы соответствует зоне ее наименьшей плотности; ориентируясь на результаты КТ, можно определить место прикрепления остеомы к одной из стенок пазухи, что дает возможность выбрать более рациональный хирургический подход.

Тератома. Тератоидные опухоли глотки представляют собой образования, возникающие в результате пороков зародышевого развития. Одни авторы считают, что эти опухоли являются следствием порока развития тканей одного зародыша [44]. По мнению других, это результат неправильного развития одного из двух зародышей-близнецов.

По данным литературы, тератомы глотки встречаются у девочек, локализуются на боковой стенке носо- и ротоглотки (73%), преимущественно слева, на задней поверхности мягкого неба (15,4%) и в области корня языка (11,6%). Тератомы носа и глотки (тератоидная опухоль, нософарингеальный тератоид, фарингодермоид) обычно обнаруживают у детей, чаще всего диагностируют в раннем неонатальном периоде, так как они вызывают обструкцию верхних дыхательных путей [11, 58]. Реже опухоль встречается у взрослых. Без хирургического вмешательства тератомы нередко приводят к гибели ребенка.

В отличие от гистиоидной тератомы органоидная развивается из нескольких разнородных тканей, что дает повод относить ее к смешанным опухолям. В опухолях этого типа при морфологическом исследовании обнаруживаются сальные железы, волосяные фолликулы, а в некоторых случаях и волосы, жировая, мышечная ткань и другие тканевые элементы вплоть до хряща. К органоидным тератомам относят и дермоидные кисты, или дермоиды, происхождение которых связывают эмбриогенетически с отщеплением частиц эктодермы и погружением их в подлежащую ткань. Дермоиды наиболее часто встречаются там, где при формировании эмбриона происходят процессы слияния кожных покровов и зарастания эмбриональных полостей и щелей, например в области средостения, стенки живота, шеи, оболочек мозга и во внутренних органах [1].

В области ЛОР-органов этот тип опухоли, известный под названием "волосатый полип", чаще локализуется в носоглотке с преимущественным расположением в левой ее половине [44].

Тератома имеет вид узла или полипа, связанного со стенкой носового хода или глотки.

Тератомы растут обычно медленно, так как построены из зрелых, хорошо дифференцированных тканей. В структуре терактом преобладают производные эктодермы с формированием дермоидных кист, железистые структуры [13]. Клинически доброкачественные тератомы младенцев могут включать незрелые ткани нейрогенного происхождения.

Типичную и наиболее частую форму тератомы представляет волосатый полип глотки, который может иметь тонкую ножку и свисать в полость ротоглотки и пищевода, препятствуя глотанию и дыханию.

Любой из тканевых компонентов тератомы может стать источником злокачественного роста. Критерием последнего является появление признаков анаплазии и инвазивного роста одного или нескольких компонентов тератомы.

С.И. Кушнаренко и соавт. [33] наблюдали больного 5 лет с тератомой носоглотки (в клинике отмечалось отставание в массе тела, частые простудные заболевания, резкое затруднение носового дыхания, приступы удушья с цианозом). Опухоль хирургически удалена, рецидива не отмечено.

Г.И. Буренков и соавт. [12] наблюдали новорожденного ребенка с множественными тератомами носоглотки, которые были успешно удалены с помощью щипцов Юраша.

S. Resimont и соавт. [66] наблюдали 10-летнего ребенка, которого обследовали по поводу затрудненного носового дыхания, в носоглотке обнаружена округлая опухоль на тонкой ножке размером 1,5x2 см; опухоль была удалена через рот. Гистологически установлена доброкачественная тератома.

Менингиома. Краниофациальные опухоли, распространяющиеся на передние отделы основания черепа и околоносовые пазухи, в соответствии с классификацией N. Sunderesan и соавт. делятся на 3 группы: 1 - первичные злокачественные опухоли околоносовых пазух, распространяющиеся в глазницу и полость черепа; 2 - опухоли, исходящие из кожи и ее придатков, прорастающие в околоносовые пазухи, глазницу и полость черепа; 3 - первичные внутричерепные опухоли, распространяющиеся экстракраниально в глазницу и околоносовые пазухи.

Менингиома основания черепа является наиболее часто встречающимся новообразованием 3-й группы. Менингиомы составляют 14,З% всех внутричерепных опухолей.

Менингиома носа и околоносовых пазух рассматривается как вторичная опухоль, прорастающая из полости черепа. Описаны наблюдения крупных менингиом передней черепной ямки с разрушением костей основания черепа и проникновением в фронтоэтмоидальную, этмоидально-сфеноидальную области, полость глазницы. Однако менингиома может обнаруживаться как изолированный узел в лобной пазухе или в виде полипа, исходящего из верхнего носового хода, без видимой связи с полостью черепа при сохранении анатомической целости задней стенки лобной пазухи и продырявленной пластинки решетчатой кости. Трактовка подобных наблюдений как первичных менингиом носа требует известной осторожности, так как в описанных случаях в последующем обнаруживалась внутричерепная конвекситальная или базальная менингиома. Эти наблюдения скорее отражают способность опухоли расти по внутрикостным сосудистым каналам [8].

Г.А. Габибов и соавт. [17] с учетом преимущественной локализации и распространенности выделяют латеральные краниофациальные менингиомы, поражающие латеральные отделы основания черепа, распространяющиеся в подвисочную, крылонебную ямки, глазницу, латеральные отделы верхнечелюстной пазухи; медиальные краниофациальные менингиомы, распроотраняющиеся из полости черепа в лобные пазухи, пазуху решетчатой кости, клиновидную пазуху, медиальные отделы глазниц, полость носа, носоглотку, а также медиальные отделы верхнечелюстных пазух.

Распространение менингиомы в орбиту, околоносовые пазухи, полость носа требует специального подхода в определении тактики лечения больного с участием оториноларингологов, офтальмологов, нейрохирургов.

Одним из принципиальных теоретических вопросов является вопрос об источниках роста менингиом, когда основная часть новообразования располагается вне полости черепа; во всех ли случаях источником процесса являются арахноидальные отщепления твердой мозговой оболочки или менингиомы могут быть первично внечерепными - эктопическими [59, 62, 64, 65].

Гистологическое строение внутриносовых менингиом типично и чаще соответствует менинготелиоматозному или псаммозному вариантам [13].

Менингиома - доброкачественная опухоль, исходящая из клеток паутинной, реже мягкой мозговой оболочки или стромы сосудистого сплетения. Обычно она располагается в толще головного мозга. Как казуистические наблюдения, эктопическая менингиома описана в спинном мозге, глазнице (по ходу зрительного нерва), околоносовых пазухах.

Г.А. Габибов и соавт. [17] сообщают о 14 больных, оперированных по поводу менингиомы основания черепа; операции были произведены транскраниальным доступом, включающим костно-пластическую трепанацию и удаление внутричерепной и внечерепной частей опухоли с пластикой основания черепа.

М.И. Калинин [29] наблюдал девочку 8 лет с менингиомой полости носа, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта; клинически опухоль проявлялась экзофтальмом, нарушением носового дыхания. Опухоль удалена путем гаймороэтмоидэктомии, восстановлено носовое дыхание, уменьшился экзофтальм, рецидива опухоли не отмечено.

Таким образом, в детском возрасте преобладают опухоли мягких тканей, кости и хряща с преимущественным поражением околоносовых пазух и носоглотки. В диагностике наибольшее значение имеют рентгенография, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, фиброэндоскопия, гистологическая верификация; обращаем внимание практических оториноларингологов на необходимость онкологической настороженности при минимальных проявлениях опухолевого роста независимо от возраста ребенка.

Литература:

1. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. М 1961.

2. Алескеров Д.Ш. Журн ушн, нос и горл бол 1973; 1: 69.

3. Абызов Р.А., Гумолко Н.К. Там же 1969; 5: 107-109.

4. Аверина А.П. Вестн оторинолар 1953; 3: 77-78.

5. Амитин В.И., Московская Н.В. Там же 1959; 2: 96-98.

6. Благовещенская Н.С., Мухамеджанов Н.З. Журн ушн, нос и горл бол 1987; 1: 59-61.

7. Благовещенская Н.С. Вестн оторинолар 1970; 4: 29-36.

8. Благовещенская Н.С., Егорова В.К. Там же 1995; 6: 5-10.

9. Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. М 1972.

10. Боярский Г.Ф. Журн ушн, нос и горл бол 1968; 4: 98-99.

11. Бреусенко В.Д., Семенова Е.П. Вестн оторинолар 1970; 6: 85"-86.

12. Буренков Г.И., Черных Г.А. Там же 1981; 6: 63.

13. Быкова В.П. В кн: Паталогоанатомическая диагностика опухолей человека. Под ред. Краевского Н.А., Смольянникова А.В., Саркисова Д.С. М 1993.

14. Ваккер А.В. Журн ушн, нос и горл бол 1981; 4: 82-84.

15. Вальтер В.В. Здравоохр Белоруссии 1968; 11: 88-89.

16. Васильковская Р.П. Журн ушн, нос и горл бол 1968; 5: 113-114.

17. Габибов Г.А., Благовещенская Н.С., Корниенко В.Н., Черекаев В.А. и др. Вестн оторинолар 1993; 1: 17-20.

18. Гетелин А.И. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев 1949; 415-418.

19. Гиндес М.Е. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. М 1949; 314-317.

20. Головин Д.И., Двораковская И.В. Опухоли носа и придаточных пазух. Л 1972.

21. Голубев С.Н. Вестн оторинолар 1965; 1: 11-112.

22. Гордиенко С.М. Там же 1964; 4: 92-94.

23. Горбачевский В.Н., Судома А.С., Нетельская Е.А., Моисеева Н.И. Журн ушн, нос и горл бол 1983; 3: 75-77.

24. Добромыльский Ф.И., Щербатов И.И. Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы. М 1961.

25. Добротин В.Е., Овчинников В.И., Боев М.В. Вестн оторинолар 1996; 3: 31-33.

26. Жуков В.И., Зун По. Там же 1959; 6: 62-65.

27. Зимонт Д.И. Руководство по оториноларингологии М 1963; 3: 183-184.

28. Казаковцев В.П., Мишенькин В.Е., Железный В.А. Журн ушн, нос и горл бол 1989; 6: 59-60.

29. Калинин М.И. Там же 1990; 3: 78-79.

30. Кожечко П.Е., Пронина О.П. Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии. Омск 1968; 64-73.

31. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М 1979.

32. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев 1949.

33. Кушнаренко С.И., Яковенко Г.И. Вестн оторинолар 1986; 6: 83-84.

34. Мануйлов Е.Н., Батюнин И.Т. Там же 1966; 4: 72-77.

35. Мельчинский Н.А., Якиревич Е.Л. Журн ушн, нос и горл бол 1977; 4: 106-108.

36. Международная гистологическая классификация опухолей, N 1-25. Отв ред Н.П. Напалков. Женева ВОЗ.

37. Наймагон Н.Л. Здравоохр Белоруссии 1975; 12: 59-60.

38. Никольский А.М. Вестн риноларингоотиатрии 1926; 629-633.

39. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., Цукерберг Л.И., Филимонов Г.П., Федоренко В.Д. Вестн оторинолар 1994; 3: 11-14.

40. Одинец П.И. Там же 1951; 3: 66-68.

41. Панасюченко М.Г. Там же 1958; 3: 92-93.

42. Пархомовский М.А. Журн ушн, нос и горл бол 1979; 5: 43-44.

43. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М 1983.

44. Потапов И.И. Доброкачественные опухоли глотки. М 1960.

45. Пискунов И.С., Кравцов Д.В. Рос ринол 1995; 3-4: 68-71.

46. Ревской Ю.К., Киселев А.С., Веряскин Н.М., Петрова С.М. Вестн оторинолар 1989; 1: 54-57.

47. Сергеев С.В., Козлов А.М. Рос ринол 1994; приложение 2: 93.

48. Скопинцев В.А., Терегеря А.Е., Скопинцева А.А., Балабанов В.П. Журн ушн, нос и горл бол 1990; 5: 68-69.

49. Соколюк М.В., Карплюк Н.И., Гуленко Н.К. Там же 1971; 5: 112-113.

50. Турик Г.Г., Богин Ю.Н., Рзаев Р.М. Клинико-диагностические аспекты остеом орбитосинуальной области. М 1985.

51. Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М 1961.

52. Фетисов А.Г. Остеотомы полости носа и придаточных полостей. Автореф дис. ... канд мед наук. Томск 1931.

53. Фирфарова О.В. Труды Московской городской инфекционной больницы N 2. М 1964; 163-176.

54. Хем А., Кормак Д. Гистология. М 1983; 3: 19-130.

55. Andre P., Pinel J. Ann Oto-laryng (Paris) 1957; 74: 825.

56. Cimino A. Boll Mal Orecch 1960; 78: 158.

57. Guerrier Y., Artieres J., Basseres F. Rev Laryng (Bordeaux) 1961; 82: 948.

58. Gundrum L.K., Stambuck U.A., Gaines I.W. Arch Otolaring 1954; 59: 347.

59. Ho K.L. Cancer (Philad) 1980; 46: 1442-1447.

60. Humphreys D.H., Schwartz M.R., Jenkins H.A. Otolaryng Head Neck Surg 1985; 93: 4: 563-570.

61. Knothe J., Tellkamp H. Laryngol Rhinol Otol 1988; 67: 1: 25-27.

62. Lee K.F., Suh J.H., Lee Y.E., Berry R.G. Neuroradiology 1979; 17: 165-171.

63. Leroux-Robert J., Pooncet P., De Brux J. Ann Oto-laryng (Paris) 1961; 78: 449.

64. McGavran M.H., Biller H.F., Ogura J.H. Arch Otolaryng 1971; 93: 95-97.

65. Rao S.B., Dinakar J., Reddy C. J Neurosurg 1972; 36: 363-365.

66. Resimont S., Bisschop P., Chantrain G., Fourneau C., Rutsaert J. Acta oto-rhino-laryngol belg 1988; 42: 5: 681-689.

67. Schadel A., Bottcher H.D., Haverkamp U. Laryngol, Rhinol, Otol 1983; 62: 4: 164-167.

68. Stride R.D. J Laryngol 1957; 71: 754.

69. Tempea V., Veiciu V., Popovici C. Oto-rinolaring (Buc) 1961; 365.

70. Terracol J., Aubry M. Les maladies des cavites annexes des fosses nasales. Paris 1964; 440-450.