Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://www.univer.kharkov.ua/docs/vstup/zayava_NEW.doc Дата изменения: Thu Jul 15 18:37:48 2010 Дата индексирования: Mon Oct 1 22:09:10 2012 Кодировка: koi8-r Поисковые слова: п п р р р р р п п п п п п п п п

Ректору Харк?вського нац?онального ун?верситету ?мен? В.Н.Караз?на


аб?тур??нта

пр?звище, ?м'я та по батьков?

З А Я В А
Б

Прошу допустити мене до участ? в конкурсному в?дбор? на
__________________________________________________________________________
форму навчання,
денну, заочну, веч?рню, екстернат
факультету за програмою п?дготовки
бакалавра:
скорочена назва факультету
[pic]
шифр та назва напряму

Про себе пов?домляю

Зак?нчив(ла)

р?к зак?нчення, назва навчального закладу
В?дзнака за навчання: нема? - [pic] ? - [pic] (золота/ср?бна медаль,
диплом з в?дзнакою)

Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та л?т.) - _________/________,
2-й ( _________________ ) - _________/________,
результат р?к результат р?к
3-й (__________________) - _________/________. Середн?й бал
атестату/диплому __________________
результат р?к
П?дстава для позаконкурсного зарахування: нема? - [pic] ? - [pic]
(_________________________________)
п?льгова категор?я

Громадянство Укра?ни: ? - [pic] нема? - [pic]
Посв?дка на проживання ? - [pic] нема? - [pic]

Стать: чолов?ча - [pic] ж?ноча - [pic]

Дата ? м?сце народження




Адреса пост?йного проживання: ?ндекс область район

м?сто/село вулиця

будинок квартира домашн?й, моб?льний телефон

Пр?звище, ?м'я, по батьков?, адреса м?сця проживання, м?сце роботи
Батько:



телефони:

домашн?й
Мати:

____________________________________________________________________________
___________________________________
телефони:

домашн?й
Даю згоду на оприлюднення результат?в зовн?шнього незалежного оц?нювання
(вступних випробувань) та наявност? п?дстав для вступу поза конкурсом.
Пов?домлений, що подання мною недостов?рних персональних даних, даних
про п?льги, здобуту ран?ше осв?ту, проходження ЗНО ? п?дставою для
в?драхування мене з числа студент?в.

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - [pic]
не потребую - [pic]
З правилами прийому, л?ценз??ю та сертиф?катом про акредитац?ю обраного
напряму ознайомлений(на)


"_____"__________________ 201___ р. П?дпис
_______________________________