Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://lnfm1.sai.msu.ru/foreign/Files/zajavl_o_vydache.doc Дата изменения: Mon Feb 8 14:02:54 2016 Дата индексирования: Sun Apr 10 03:59:52 2016 Кодировка: koi8-r Поисковые слова: п п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п р п п п п п п п п п

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА


|1. Фамилия, имя, |Иванов Иван Иванович | |
|отчество | |место для |
| | |фотографии |
| Ф.И.О. не менял | |
|если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, | |
|когда меняли и где | |
| | 1 января 1950 г. | |
|2., Число, месяц, | | |
|год рождения | | |
|3. По|муж. |
|л | |
|4. Место | г. Москва |
|рождения | |
| |республика, край, область, населенный пункт |
|5. Место жительства |000000, г. Москва, |
|(регистрация) | |
| |индекс, республика, край, область, населенный пункт |
|Ленинский пр-т, д. 0, к. 0, кв. 00, тел. 000-00-00 |
|улица, дом, корпус, квартира, телефон |
|6. Граждан|Российское |Если одновременно имеете гражданство |
|ство | |другого государства, |
|указывается, какого |не имею |
|именно | |
|7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской |
|Федерации: |
| |00 00 |номер|000000 | |15 |"|сентября |2000 |года|
|серия| | | |выдан| | | | | |
| | | | |" | | | | | |
|132 отделением милиции г. Москвы |
|указать, кем выдан |
|8. Цель получения |для временных выездов из РФ |
|паспорта | |
| |для временных выездов за границу |
| |
|для выезда на постоянное жительство (в какую страну) |
|9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, |
|утраченного (нужное подчеркнуть). |
|10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям |
|особой важности или совершенно |
|секретным сведениям, отнесенным к |нет |
|государственной тайне? | |
| |
|(если да, то по линии какой организации и в каком году) |
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за |
|границу? |
|нет |
|(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) |
|11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную |
|гражданскую службу? |
|(для мужчин в возрасте от 18|нет |
|до 27 лет) | |
|12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены |нет |
|в качестве обвиняемого? | |
|13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения |нет |
|обязательств, наложенных судом? | |
|14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской |
|Федерации, в возрасте до 14 лет. |
|Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть) |
|Фамилия, имя, отчество |Число, месяц, год и место рождения |
| | | |
| | |Место |
| | |для |
| | |детской |
| | |фотограф|
| | |ии |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |

|15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет |
|(включая учебу в учебных заведениях и военную службу): |
|Месяц и год |Должность и место работы с |Местонахождение (адрес) |
| |указанием |предприятия, учреждения, |
| |министерства (ведомства), без |организации, войсковой |
| |сокращений, в том числе номер |части |
| |войсковой части, вида и рода войск| |
| |вооруженных сил | |
|поступ-|уволь-не| | |
|ления |ния | | |
|09/1992|06/1997 |Студент Государственной академии |117296, Москва, |
| | |нефти и газа им. И.М. Губкина |Ленинский пр-т, 65 |
|09/1997|09/2000 |Ведущий экономист, ЗАО «Тра-ля-ля»|124125, Москва, |
| | | |ул. Октябрьская, 15 |
|09/2000|По н/в |Эксперт, ООО «Тру-лю-лю» |139156, Москва, |
| | | |ул. Лесная, 37 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| |
| Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, |
|удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и |
|трудовой книжкой. |
|"|15|" |марта |2|08|года|Сидоров А.А., начальник о/к ООО «Тру-лю-лю», тел.|
| | | | |0| | |999-99-99 |
|подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, |
|учреждения, организации |
|М.П. | |должность и телефон: |
| | |
|16. Имею паспорт |52 |номе|1597862 |, |
|(заграничный) серии | |р | |выданны|
| | | | |й |
|"|1 |" |апреля |2003|год|МИД России (будет аннулирован) |
| | | | | |а | |
| |(кем выдан) |
|Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ |
|ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. |
|С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В |
|ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА|
|ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. |
| Подпись заявителя __________________ Дата « » |
|____________ 20 ____ г. |
|Дата приема | |"| |20 |года |
|документов " | | | | | |
|Регистрационный | | |
|номер | | |
|Подпись, фамилия сотрудника, принявшего| |
|заявление | |
|Выдан паспорт | |номер| |"| |"| |20 |
|серии | | | | | | | |г. |
| | | | | | | |(дата выдачи)| |
|Паспорт получил | | |(подпись заявителя) | |