Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://aspirant.phys.msu.ru/index/Zayavlenie_obrazetc.doc Дата изменения: Tue Mar 29 13:43:04 2016 Дата индексирования: Sat Apr 9 23:31:02 2016 Кодировка: koi8-r Поисковые слова: п п п п п п п п п п

Директору МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова
член -
корреспонденту РАН

Камалову Армаису Альбертовичу

от гр.____ Иванов Иван Иванович ________

____________________________________________

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(Ф.И.О. полностью |) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ? ________
о выборе медицинской организации

Я,________Иванов Иван Иванович_________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения __16/__02__/_1966_, место рождения
_________________________________________,
(число, месяц, год)
гражданство ___РФ___________, пол - мужской / женский (нужное
подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
поликлинике
Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «Московский
государственный
университет имени М.В.Ломоносова»
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
? _____770000 45674387______, выдан страховой медицинской организацией
_____________Макс-М__________________ "24" мая__20_11 года.
Место регистрации: __121608 Москва, Весенняя ул., 18-3-
444___________________________________,
дата регистрации: __11__/__02___/__2009_.
Место жительства (пребывания): _то
же________________________________________.
Прикреплен к медицинской организации _к
ГП?202___________________________________________

(наименование)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия __4511__ N
4567897_______________,
выдан "21_" ___июня_ 20_11_ года отд УФМС России по г.Москве по р-ну
Крылатское
____________________________________________________________________________
_________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация
(тел)__+7988765543____________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование
моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.

"___" ____ 20____ года (Дату не заполнять) _____________
______________(____ Иванов И. И. ___)

(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "____" ______________ 20_____ года.

Решение директора МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова:
Прикрепить с "____" ____________ 201__ года. Участок ? __________
Врач______________________
Отказать в прикреплении в связи с
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________
_____ ______________________(А.А.Камалов)
(подпись) (Ф.И.О. директора
МНОЦ МГУ)

"____" ___________ 20____ года.

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением директора МНОЦ МГУ
выдана на руки
"____" ___________ 20____ года.

Получил копию заявления ________________(_________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)
-----------------------
Линия отрыва



Заявление принял ___________________(________________________)
«______»_________________2016
Подпись и ФИО
сотрудника поликлиники, принявшего заявление