Документ взят из кэша поисковой машины. Адрес оригинального документа : http://aspirant.phys.msu.ru/index/Zayavlenie.doc Дата изменения: Tue Mar 29 13:42:42 2016 Дата индексирования: Sat Apr 9 22:47:01 2016 Кодировка: koi8-r Поисковые слова: п п п п п п п п п п

Директору МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова
член -
корреспонденту РАН

Камалову Армаису Альбертовичу

от гр.______________________________________

____________________________________________

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(Ф.И.О. полностью |) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ? ________
о выборе медицинской организации


Я,__________________________________________________________________________
___________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____/_______/_______, место рождения
_________________________________________,
(число, месяц, год)
гражданство ___________________, пол - мужской / женский (нужное
подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
поликлинике
Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «Московский
государственный
университет имени М.В.Ломоносова»
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
? ____________________________, выдан страховой медицинской
организацией
_________________________________________ "___" _________20___ года.
Место регистрации:
___________________________________________________________________________,

дата регистрации: _________/________/________.
Место жительства (пребывания):
________________________________________________________________.
Прикреплен к медицинской организации
__________________________________________________________

(наименование)
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия _________ N
___________________________,
выдан "___" _____________ 20____ года
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация
(тел)__________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование
моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20____ года _____________
______________(_____________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "____" ______________ 20_____ года.

Решение директора МНОЦ МГУ имени М.В.Ломоносова:
Прикрепить с "____" ____________ 201__ года. Участок ? __________
Врач______________________
Отказать в прикреплении в связи с
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________
_____ ______________________(А.А.Камалов)
(подпись) (Ф.И.О. директора
МНОЦ МГУ)

"____" ___________ 20____ года.

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением директора МНОЦ МГУ
выдана на руки
"____" ___________ 20____ года.

Получил копию заявления ________________(_________________________________)

(подпись) (Ф.И.О.)





Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи при
выборе медицинской организации


Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения «_____» _____ 19____ года,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я
получил(а) информацию в доступной для меня форме о том, что

. после подачи заявления о прикреплении к поликлинике МНОЦ МГУ я смогу
получать плановую амбулаторную медицинскую помощь только в этой
поликлинике;

. я смогу получить неотложную медицинскую помощь на дому, вызвав врача
из поликлиники по месту жительства (или фактического пребывания);

. в случае отсутствия необходимых ресурсов (врачей специалистов,
подразделений, лечебного или диагностического оборудования) в
поликлинике МНОЦ МГУ, я буду направлен в другую медицинскую
организацию, оказывающую данный вид помощи по программе ОМС
(бесплатно).

Дополнительные вопросы можно задать на сайте МНОЦ МГУ - info@mc.msu.ru

______________________ _____________________________________________

(подпись)
(Ф.И.О. Гражданина )


«_______» ____________________________ 2016 г.
(дата подписания)

Если гражданин, прикрепляющийся к поликлинике МНОЦ МГУ, является
сотрудником МГУ, просим указать подразделение (факультет) МГУ, где он
работает, рабочий телефон и электронную почту:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

-----------------------
Линия отрыва



Заявление принял ___________________(________________________)
«______»_________________2016
(подпись и ФИО
сотрудника поликлиники, принявшего заявление)