Клинико-лабораторная эффективность современных мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении гнойных ран

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N7, стр. 25-31.

В начало...

В новых мазях с нитрофуранами - 0,5% мазь хинифурила и фурагель - в качестве основы использованы сополимер акриловой кислоты (СО-КАП) и ПЭГ-400. Микробиологическим методом установлена прямая зависимость высвобождения фурацилина в зависимости от типа мазевой основы. Показано, что крайне низкий процент выхода фурацилина наблюдается из мази на ланолин-вазелиновой основе, равно как и у фурагина. Спектрометрическим, микробиологическим методами подтверждено, что высвобождение фурацилина из мази на ПЭГ-основе продолжается на протяжении двух суток. При клиническом изучении новых отечественных нитрофуран-содержащих мазей показана их хорошая переносимость. При использовании сополимера акриловой кислоты с ПЭГом в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы выявлена возможность регулирования осмотической активности мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.

Перспективы лечения неспорогенной анаэробной инфекции открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокую активность как в отношении аэробной, так и анаэробной инфекции. На основе нитазола были созданы две многокомпонентные мази "Стрептонитол" и "Нитацид", антимикробная активность которых значительно превосходит таковую препарата "Клион" (Венгрия), в состав которого входит метронидазол (табл. 2). Осмотическая активность стрептонитола значительно ниже, чем у нитацида, что позволяет использовать их дифференцированно, в зависимости от интенсивности раневой экссудации. Эти направленно созданные мази для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией обладают одинаково широким спектром антимикробной активности, включающим грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Различие в осмотической активности позволяет использовать их поэтапно, сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), а затем стрептонитол.

Таблица 2. Антибактериальная активность мазей для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией (диско-диффузионный метод)
Микроорганизмы	Число штаммов	Диаметр зон задержки роста, мм
		Стрептонитол	Нитацид	Метронидазол
S.aureus	30	30 1,1	28 0,7	16 0,4
Proteus spp.	30	23 0,9	21 0,5	15 0,2
P.aeruginosa	30	31 0,6	30 0,9	12 0,3
E.coli	30	26 1,9	25 1,0	14 0,4
Bacteroides fragilis	30	38 1,1	37 0,6	30 0,1
Prevotella melaninogenica	15	36 0,8	35 0,4	28 0,2
Peptococcus spp.	30	36 1,5	34 1,2	24 0,7

Нами обобщен опыт лечения 3445 больных с гнойными ранами различного генеза, находившихся в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1973 по 1996 гг. (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных с гнойными ранами по клиническим группам
Kлинические группы больных	Число больных
Острые гнойные заболевания мягких тканей (флегмоны, абсцессы, карбункулы, фурункулы, нагноившиеся липомы, нагноившиеся атеромы, нагноившиеся кисты копчика и пр.)	1370
Послеоперационные гнойные раны мягких тканей	430
Хронический посттравматический остеомиелит с нагноением мягких тканей	380
Посттравматические гнойные раны мягких тканей	410
Сепсис, септикопиемия с множественными гнойными очагами мягких тканей	330
Хронические гнойные процессы (трофические язвы различного генеза, пролежни, инфицированные ожоги)	525
Всего	3445

Проведенные исследования качественного состава микрофлоры выявили значительные различия в клинических группах. Так, если в группе больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей при поступлении в стационар преобладала грамположительная флора (68,4%), то в группе больных с хирургическим сепсисом в 52,8% выявлялись ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а у больных с посттравматическими гнойными ранами мягких тканей и хроническими гнойными заболеваниями преобладала грамотрицательная флора.

Неклостридиальная анаэробная флора выделялась у больных с диабетическими гангренами в 95% случаев, при посттравматических повреждениях с массивным размозжением мягких тканей - в 70-80%, при остеомиелитических процессах - в 40% наблюдений. Сложность лечения таких больных заключается в том, что неспорогенные анаэробные микроорганизмы в монокультуре выделяли только в 5,4%, а в 94,6% - в ассоциациях с грамположительными или грамотрицательными микроорганизмами.

После радикальной хирургической обработки гнойного очага в послеоперационном периоде лечение ран в течение 7-10 суток проводилось под повязками с мазями на водорастворимой основе. Методика лечения у всех больных была однотипной. В первые 2-3 суток, при выявлении гнойного отделяемого, поверхность ран во время перевязок обрабатывалась перекисью водорода, и в последующие дни, при появлении грануляций - только 3% раствором борной кислоты.

Использование современных методов контроля течения раневого процесса (цитология раневых отпечатков, качественный и количественный состав микрофлоры ран) показало, что под влиянием лечения ран с применением мазей на водорастворимой основе у большинства больных клиника острого гнойного процесса купировалась к концу первой недели лечения.

Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе снижается "ниже критического" к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации - к 5-м суткам.

Широкий спектр антимикробной активности, высокая и длительная осмотическая активность позволили более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать клинику острого гнойного процесса и лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей закончить наложением первично-отсроченных швов, в то время как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия или раствора фурагина в 90% случаев возможным было только наложение ранних или поздних вторичных швов.

Побочные эффекты отмечены в 3% случаев. В основном это были случаи появления либо локальной, либо распространенной мелкоточечной сыпи, исчезающей через сутки после отмены перевязок с данным препаратом. Быстропроходящие боли отмечались у некоторых больных после выполнения перевязки с 10% мазью мафенида ацетата. Только в единичных случаях требовалось назначение анальгезирующих средств.

Ведение ран под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе позволяло выполнить наложение на рану первично-отсроченных или ранних вторичных швов в подавляющем большинстве случаев. К этому же сроку обширные плоские раны покрывались грануляционной тканью, активизировался процесс краевой эпителизации. Такая динамика раневого процесса указывала на готовность ран к закрытию их методом свободной кожной пластики или методом дозированного тканевого растяжения.

В табл. 4 представлены данные клинической и бактериологической эффективности при использовании мазей на полиэтиленгликолевой основе.

Таблица 4. Эффективность мазей на полиэтиленгликолевой основе при лечении ран в первой фазе раневого процесса
Мази	Число больных	Kлинический эффект, %	Бактериологический эффект, %
Левомеколь	768	84,3-92,7	78,4-96,0
Левосин	587	88,4-98,3	75,0-100
Диоксиколь	468	79,8-96,4	88,4-100
5% Диоксидиновая мазь	326	89,7-97,8	83,3-98,0
10% Мазь мафенида ацетата	184	91,4-94,6	76,0-94,0
Фурагель	142	76,6-81,7	79,0-94,0
0,5% Мазь хинифурила	158	79,7-89,2	78,0-87,0
1% Йодопироновая мазь	661	87,3-92,6	79,6-91,8
Йодметриксилен	82	89,5-93,4	74,2-92,6
Стрептонитол	30	88,5-91,1	71,7-80,9
Нитацид	45	84,2-86,3	79,4-89,8

Заключение

При локальном гнойном процессе, при широко открытой, хорошо дренируемой ране, лечение раневого процесса с использованием мазей на водорастворимой основе позволяет значительно сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии, что имеет большое экономическое значение. При свищевой форме гнойного процесса различной локализации мази после их небольшого нагревания возможно вводить шприцом через ирригаторы до полного заполнения полости раны. Выраженное лечебное действие данной группы препаратов, обусловленное высокой дегидратирующей способностью, широким спектром антибактериальной активности позволяет считать их препаратами выбора при местном лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса, трофических язв, пролежней, инфицированных ожогов, диабетических и атеросклеротических гангрен, фурункулов, карбункулов, маститов и др. Мази на водорастворимой основе с успехом могут использоваться и с профилактической целью после закрытия инфицированных ран швами.

Многонаправленное действие мазей на водорастворимой основе, способность предупредить развитие тяжелых гнойных осложнений позволяют считать их препаратами первого выбора при оказания помощи в экстремальной ситуации пострадавшим в разного рода катастрофах.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N7, стр. 25-31.

ЛИТЕРАТУРА

2. Теория и практика местного лечения гнойных ран./Под ред Б.М. Даценко. Киев 1995; 383.

3. Глянцев С.П. Разработка современных ферментсодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран: Клинико-экспериментальное исследование. Дисс. ... док-ра мед наук 1993.

4. Общие принципы лечения гнойных ран: Метод. рек. М 1985.

5. Местное медикаментозное лечение гнойных ран: Метод. рек. М 1985.

6. Сопуев А.А. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф канд мед наук. 1989.

7. Местное медикаментозное лечение ран. Материалы Всесоюзной конф. М 1991.

8. Григорян С.Х. Сравнительная эффективность и специфика применения сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран (клинико-экспериментальное исследование: Автореферат док-ра мед наук. М 1991.

9. I Международная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов". М 1992.

10. Мурадян Р.Г. Эффективность биологически активных композиций на основе гелевина в комплексном лечении ран (экспериментально-клиническое исследование: Автореф. канд мед наук. М 1992.

11. Мурадян Р.Г. Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы (экспериментально-клиническое исследование: Автореф дисс. ... док-ра мед наук. М 1996.

12. Блатун Л.А., Пальцын А.А., Червонская Н.В., Бадикова А.К. Электронно-радиографическое исследование действия мази "Левосин" и мазевой основы - полиэтиленоксида на золотистый стафилококк. Антибиотики и химимотер 1993; 4-5: 14-18.