Применение транэксаминовой кислоты в качестве компонента анестезии при ЛОР-операциях у больных высокого операционно-анестезиологического риска и при интенсивной терапии геморрагического шока

С.М. Куйян, В.С. Погосов, Н.В. Кокляева, В.Л. Тюков, В.Б. Рязанов, В.А. Гурьянов, Р.Г. Акопян, Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, И.И. Нажмудинов

Кафедра оториноларингологии (зав. - проф. В.С. Погосов) Российской медицинской академии последипломного образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии (зав. - проф. О.А. Долина) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало...

(Окончание)

Рис. 1. ЭЭГ во время анестезии с трансамином: а - до анестезии, б - премедикация фентанилом, в - после введения диазепама, г - вводный наркоз гексеналом, д - начало операции (анестезия средней глубины), е - основной этап операции, ж - перед введением фентанила (поверхностная анестезия), з - после введения фентанила (анестезия средней глубины), и - окончание операции, к - пробуждение. V = 30 мм/с. Отведение лобно-затылочное. Карта течения анестезии на рис. 2.

Трансамин в дозе 15-17,5 мг/кг вводили в течение 10 мин до начала операции и 2,5-5 мг/кг при длительных операциях перед основным, травматичным этапом операции. Вводный наркоз проводили барбитуратами. Достижение высокой степени аналгезии, НВТ при применении трансамина позволило существенно уменьшить дозы средств анестезии (фентанила, диазепама, миорелаксантов), в том числе - расход фентанила на 57,1% по сравнению с дозой у больных контрольной группы (табл. 2) при неглубоком угнетении центральной нервной системы (рис. 1) без существенного дефицита функций жизненноважных органов и систем. Это способствовало более благоприятному течению анестезии (рис. 2), посленаркозного и послеоперационного периодов по сравнению с нейролептаналгезией (НЛА) (табл. 2).

Рис. 2. Карта течения анестезии больного И. 36 лет. Диагноз: злокачественная опухоль гортани, состояние после трахеостомии. Операция: ларингэктомия. Этапы: 1 - до анестезии, 2 - премедикация, 3 - вводный наркоз, 4 - разрез, 5 - основной этап, 6 - окончание операции, 7 - пробуждение, экстубация, 8 - перевод в палату.

II. Эндотрахеальная анестезия у детей. Исследования проведены при 7 оперативных вмешательствах по поводу ангиофибромы носоглотки у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Для премедикации применяли атропин или метацин (0,3-0,5 мг), димедрол (10-15 мг), диазепам (0,07-0,1 мг/кг). Вводный наркоз проводили калипсолом (1,5-2 мг/кг). Трансамин вводили в дозе 10-12 мг/кг за 10 мин до начала операции. Адекватная анестезия (данные гемодинамики, МАРС, ФПГ, ЭЭГ, гемостазиограммы, КОС, ГК, HbO₂, дифференциальной температуры) была достигнута меньшими дозами средств анестезии, в том числе фентанила (на 39,4%), миорелаксантов (на 41,7%) по сравнению с анестезией в контрольной группе. Отмечена минимальная кровоточивость тканей, уменьшение кровопотери в 2,6 раза, благоприятное течение анестезии и послеоперационного периода: ранняя физическая активность, уменьшение выраженности болевого синдрома, расхода наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания, снижение кровоточивости тканей, воспалительных процессов в ране, температурных реакций. У 6 детей для послеоперационного обезболивания было достаточно введения анальгина и диазепама на ночь, у одного ребенка потребовалось однократное введение промедола.

III. Анестезия и ИТ при оперативных вмешательствах по поводу массивных кровотечений с применением трансамина проведена у 57 больных с некомпенсированным геморрагическим шоком III степени с объемом кровопотери 50-70% ОЦК. Возраст больных - от 19 до 53 лет, из них больные от 19 до 38 лет составили 87,7%, мужчины - 33,3%. Шок развился вследствие ранения крупных кровеносных сосудов у 5 общехирургических и 6 ЛОР-больных, у 9 больных с желудочно-кишечным кровотечением, у 9 - при отслойке плаценты, у 3 - при разрыве матки, при нарушенной внематочной беременности у 7 больных. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение наблюдалось у 13 женщин, гипокоагуляционный синдром - у 5 человек, из них 3 ЛОР-больных.

Контрольную группу составили 107 больных с аналогичными причинами геморрагического шока. Проведенные исследования позволили разработать новый способ ИТ геморрагического шока и установить, что включение в схему интенсивной терапии трансамина в дозе 14-17 мг/кг внутривенно в течение 7-10 мин повышает эффективность ИТ и ускоряет выведение из геморрагического шока, уменьшает число осложнений и летальных исходов. По материалам исследований подана заявка на предполагаемое изобретение.

У общехирургических и ЛОР-больных ИТ осуществляли следующим образом. Одновременно устанавливали источник кровотечения, готовили больного к оперативному вмешательству, катетеризировали две или более вены, в том числе одну или две центральные. В течение 7-10 мин вводили трансамин в дозе 14-17 мг/кг, одновременно проводили инфузионную терапию (физиологический раствор, глюкоза, желатиноль), анестезию эндотрахеальным методом (атропин 0,4-0,5 мг, димедрол 10 мг, калипсол 50 мг, листенон 80-100 мг, интубация трахеи, ИВЛ, закись азота с кислородом в соотношении 1:1). Перед разрезом кожи вводили 1,4-1,5 мкг/кг фентанила. Использовали также глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90 мг), этамзилат (500-750 мг), препараты кальция (10-20 мл 10% раствора в течение 5-10 мин), подготавливали переливание крови и препаратов крови. В первые 10 мин переливали 800-900 мл растворов, через 20 мин общий объем перелитых растворов составлял 1200-1600 мл. Такой комплекс ИТ был проведен у 45 (66,6%) больных, в том числе у 4 общехирургических и 5 ЛОР-больных. Через 7-10 мин после введения трансамина в дозе 14-17 мг/кг систолическое АД повышалось на 10-15%, урежение ЧСС составляло 10-15%, наступало повышение амплитуды ФПГ на 60-80%, уровня HbO₂ - на 15-20%, градиент центральной и периферической температуры уменьшился на 71,1%.

При обширных, большой травматичности и рефлексогенности операциях, нарушении свертываемости крови, значительной раневой поверхности, повышенной васкуляризации области операции трансамин вводили в дозе 16-17 мг/кг в течение 9-10 мин. Такую же дозировку и скорость введения препарата мы применили у больных при ранении крупных кровеносных сосудов. При прочих оперативных вмешательствах по устранению шока и его последствий, в том числе при ранении сосудов на небольшом протяжении, относительно небольшом объеме и травматичности операции (нарушенная внематочная беременность), трансамин вводили в дозе 14-15 мг/кг в течение 7-8 мин.

Анализ показал, что независимо от переливания крови и препаратов крови в первые 20 мин ИТ, у всех 57 больных анализируемой группы применение трансамина позволило устранить клинические признаки ГШ, стабилизировать состояние больного, начать оперативное вмешательство. В связи с отсутствием существенных различий (р > 0,05) данных у больных с переливанием крови или без переливания в первые 20 мин приведены сводные данные.

Таким образом, применение трансамина при ИТ геморрагического шока ускоряет выведение из шока, оптимизирует анестезию, уменьшает число осложнений и летальных исходов по сравнению с известными способами.

Выводы

1. Дополнительное применение транэксаминовой кислоты при комбинированной анестезии эндотрахеальным методом у ЛОР-онкологических больных высокого операционноанестезиологического риска существенно увеличивает степень аналгезии, гипорефлексии, обеспечивая стабильную, адекватную анестезию, повышая ее безопасность при уменьшенных дозировках стандартных средств анестезии, надежное НВТ, своевременное пробуждение больных, обусловливая более благоприятное течение посленаркозного и послеоперационного периодов по сравнению со стандартной анестезией НЛА, а также комфортные условия для работы хирурга и выздоровления больного.

2. Транэксаминовая кислота может быть эффективно использована для повышения безопасности анестезии при ЛОР-операциях у детей.

3. Применение транэксаминовой кислоты в комплексе мероприятий при интенсивной терапии геморрагического шока ускоряет выведение больного из шока, оптимизирует анестезию, уменьшает число осложнений и летальных исходов.

Литература:

1. Горобец Е.С. Инжекционная искусственная вентиляция легких в эндоларингеальной хирургии. Автореф дис. ... канд мед наук. М 1979.

2. Горобец Е.С. Журн ушн, нос и горл бол 1979; 1: 23-27.

3. Грицук С.Ф., Путилова В.А. Всерос Пленум анестезиологов и реаниматологов. 10-й: Труды. Н. Новгород 1995; 16.

4. Дамир Е.А. Руководство по анестезиологии (ред А.А. Бунятян). М 1994; 376-383.

5. Колюцкая О.Д., Альтов А.Д., Горобец Е.С., Тюков В.Л. Общая анестезия с инжекционной искусственной вентиляцией легких при выполнении эндоларингеальных хирургических вмешательств: Метод рекомендации. М 1979.

6. Ланцов А.А., Горохов А.А., Комарец С.А. и др. Анест и реаниматол 1994; 4: 71.

7. Леушин С.Г. Съезд анестезиологов и реаниматологов Беларуси. 2-й: Труды. Минск 1991; 116-117.

8. Молостовский В.С. Инжекционная искусственная вентиляция легких при общем обезболивании хирургических вмешательств и оказании неотложной помощи больным с обструкцией гортани опухолями. Автореф дис. ... канд мед наук. М 1980.

9. Муковозов И.Н. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. М-Л 1974; 17-36.

10. Осипова Н.А. Анест и реаниматол 1994; 4: 16-20.

11. Погосов В.С., Антонив В.Ф., Горобец Е.С. Атлас оперативной оториноларингологии (ред Погосов В.С.). М 1983; 9-22.

12. Свиридов С.В. Специальные неопиатные компоненты общего обезболивания при обширных абдоминальных операциях в онкологии. Автореф дис. ... канд мед наук. М 1991.

13. Сергинеко П.В., Ермаков Е.А. Общее обезболивание и управляемая гипотония в оперативной оториноларингологии. Воронеж 1975.

14. Смирнов Н.М. Обезболивание в ЛОР-хирургии. М 1972.

15. Тюкова Н.В., Тюков В.Л., Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н. Всерос съезд анестезиологов и реаниматологов. 5-й. М 1996; 100.

16. Condon H.A. Clin Otolangol 1979; 4: 241-249.

17. Flood L.M., Astley T. Br J Anaesth 1982; 54: 1339-1344.

18. Hiroto J., Umeno M., Kusaba M. et al. Clinical use of transamin in treatment of pharyngeal diseaes (ed Daiichi Seiyaku). Tokyo 1971; 21.1-21.6.

19. Iwasawa T. Ibid 20.1-20.19.

20. Okamoto S., Okamoto U. Keio J Med 1962; 11: 105-115.

21. Saito H., Iisaka T., Yukava J. Clinical enaluation of transamin in otorhinopharygolaryngology (Ed Daiichi Seiyaku). Tokyo 1971; 22.1- 22.6.

22. Van der Spek A., Spargo P., Norton M. Br J Anaesth 1988; 60: 709- 729.

23. Texbook of Pain (3-ed., editors Wall P., Melzack R.). Edinburgh 1994.

24. Woodсook T., Millard R., Dixon J., Prys-Roberts C. Br J Anaesth 1988; 60: 388-394.