|
Тромболитическая терапия инфаркта миокарда и курение
Л. М. Хараш, Е. И. Голдхаммер
Отделение интенсивной кардиологии (ICCU) Медицинского центра "Бней Цион", Медицинский факультет Техниона, г. Хайфа, Израиль
Курение является фактором риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца. В то же время имеется ряд сообщений о том, что у курящих пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) тромболитическая терапия (ТЛТ) дает лучшие результаты. Анализировались 122 случая ТЛТ у мужчин с острым ИМ. Курящие были достоверно моложе некурящих (56,7 11,3 и 68,1 10,9 года соответственно; p=0,0001), чаще поступали с ИМ задней стенки (60,4 и 39,1%; p=0,012), у них чаще отмечался семейный анамнез коронарной болезни сердца (22,6 и 5,8%; p=0,004), реже - артериальная гипертензия (28,3 и 50,7%; p=0,006). Курящие поступали в более легком клиническом состоянии (согласно значению класса по Киллипу: 1,83 0,63 против 2,04 0,56 у некурящих; p=0,027), после ТЛТ имели более сохранную фракцию выброса (41,6 7,2% против 39,4 6,9% у некурящих; p=0,045). Курение достоверно изменяло циркадный ритм возникновения ИМ - у курящих он возникал позже по времени суток, а не утром, как у некурящих, поэтому курящие чаще, чем некурящие получали ТЛТ вечером, когда ТЛТ во время ее наибольшей эффективности. Не установлено различий в циркадной чувствительности к ТЛТ у курящих и некурящих. Пошаговый множественный регрессионный анализ показал, что наиболее значимыми для успеха ТЛТ являются следующие признаки: класс по Киллипу (p=0,002), время ожидания ТЛТ (p=0,014) и время суток начала ТЛТ - циркадный ритм (p=0,023) и локализация ИМ (p=0,123). Влияние курения было незначительным (p=0,429) и меньше влияния возраста пациентов (p=0,335). При пошаговом регрессионном анализе, проведенном отдельно в группах курящих и некурящих пациентов, выявлено, что у некурящих пациентов наибольшее влияние на результат ТЛТ оказывал класс по Киллипу (p=0,014), время суток начала ТЛТ (p=0,081) и время ожидания ТЛТ (p=0,148). В группе курящих пациентов наибольшее влияние на успех ТЛТ оказывали класс по Киллипу (p=0,021), гиперлипидемия (p=0,049) и наличие предшествующих ИМ (p=0,091). Таким образом, в работе не было получено данных о непосредственном положительном влиянии курения на эффективность ТЛТ острого ИМ.
Ключевые слова:
Курение известно как фактор риска возникновения и прогрессирования ИБС [1]. Некоторыми предпосылками для этого является ряд отрицательных воздействий курения: усиление агрегации тромбоцитов [2, 3], увеличение концентрации ингибитора активатора плазминогена, что приводит к нарушению фибринолиза, увеличению концентрации фибриногена [4, 5] и, таким образом, к гиперкоагуляционному состоянию [6, 7]. В результате этого курящие переносят инфаркт миокарда (ИМ) в более молодом возрасте, чем некурящие [8-11].
В то же время в последние годы ряд исследователей сообщают о том, что у курящих пациентов с острым ИМ результаты тромболитической терапии (ТЛТ) лучше, у них меньше госпитальная летальность [6, 12, 13] и лучше прогноз - так называемый парадоксальный эффект курения [12, 14-16]. В других работах отрицается положительное влияние курения на результаты ТЛТ острого ИМ [10, 17].
Целью настоящей работы явился анализ влияния курения на результаты ТЛТ стрептокиназой у мужчин с острым ИМ.
Материал и методы
Проанализированы 122 случая ТЛТ стрептокиназой у мужчин в возрасте от 32 до 89 лет (в среднем 63,2 12,4 года) с острым ИМ. Исходно больных разделили на 3 группы в зависимости от результатов ТЛТ: 1-я группа - успешная ТЛТ (произошла ранняя реперфузия миокарда); 2-я группа - возможна успешная ТЛТ (признаки ранней реперфузии сомнительны); 3-я группа - неэффективная ТЛТ (ранней реперфузии миокарда не произошло). Разделение пациентов на группы проводилось на основании критериев, описанных ранее: уровень креатинфосфокиназы (КФК) более 20% от пика КФК через 4 ч от начала ТЛТ, что является достаточно чувствительным и хорошо соответствующим ангиографическим данным критерием [18].
Всем пациентам вводили стрептокиназу в дозе 1 500 000 ЕД в течение 60 мин внутривенно. Перед введением стрептокиназы пациенты получали 0,375 г аспирина и внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжалось и после окончания ТЛТ стрептокиназой в дозе 25 000 ЕД в сутки внутривенно.
Определяли уровень КФК каждые 4 ч; в течение 12-24 ч после ТЛТ проводили допплер-эхокардиографию для определения фракции сердечного выброса и наличия перикардиального выпота; определяли концентрацию фибриногена до начала ТЛТ стрептокиназой (50 пациентов). Учитывали ряд анамнестических параметров: время возникновения инфарктных болей, время начала ТЛТ, время ожидания ТЛТ - период между началом инфарктных болей и началом ТЛТ, наличие факторов риска (гипертензия, диабет, гиперлипидемия, ожирение, семейный анамнез коронарных заболеваний и курение). У каждого пациента высчитывали индекс факторов риска: наличие определенного фактора риска оценивали в 2 балла, отсутствие - в 1 балл, баллы суммировались. Желудочковые нарушения ритма оценивали по следующей шкале: 1 - отсутствие желудочковых аритмий; 2 - желудочковые экстрасистолы; 3 - желудочковая тахикардия и "медленная" желудочковая тахикардия; 4 - эпизод фибрилляции желудочков.
Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, процентные показатели сравнивали с помощью точного метода Фишера. Проводился корреляционный анализ (метод Пирсона), подсчитывался коэффициент контингенции для четырехпольной таблицы (C). Множественный регрессионный анализ проводился в двух вариантах: стандартный множественный регрессионный анализ и множественная пошаговая регрессия.
Результаты и обсуждение
Клинические характеристики пациентов и результаты ТЛТ представлены в табл.1. Курящие пациенты были значительно моложе некурящих (корреляция возраст-курение: r=-0,481, p=0,0001), что соответствует данным литературы [19, 20, 23]. Некурящие пациенты госпитализировались в более тяжелом состоянии (согласно значению класса по Киллипу), функция миокарда после ТЛТ у них была нарушена в большей степени (табл.2).
У курящих, по нашим данным, реже встречалась гипертензия (что, вероятнее всего, связано с более молодым возрастом этих пациентов), но достоверно чаще отмечался положительный семейный анамнез ИБС. Ранее сообщалось, что у молодых пациентов с ИМ чаще встречаются курение и семейная история коронарной болезни [19-21], реже - гипертензия [22]. Мы не обнаружили связи между курением и наличием желудочковых аритмий в острой фазе ИМ и во время ТЛТ (см. табл.2), что совпадает с ранее опубликованными данными [23].
Курение чаще ассоциировалось с ИМ задней стенки (C=0,22; p=0,013). Вероятнее всего, это связано с тем, что курение является существенным фактором риска коронарного спазма (даже при нормальных коронарных артериях) [24-27] в результате изменения вегетативного тонуса. Изменения вегетативного тонуса, по-видимому, чаще лежат в основе именно ИМ задней стенки [28]. Ранее также сообщалось о связи между курением и развитием ИМ задней стенки [22].
| Таблица 1. Клинические характеристики и результаты ТЛТ у некурящих и курящих пациентов (M m) |
| Показатель |
Некурящие (1) |
Курящие (2) |
p1-2 |
| Возраст, годы |
68,1 10,9 |
56,7 11,3 |
0,0001 |
| Класс по Киллипу |
2,04 0,56 |
1,83 0,63 |
0,027 |
| Результат ТЛТ: |
| успешная (1-я группа) |
56,5 (39) |
66 (35) |
нд |
| неэффективная (3-я группа) |
31,9 (22) |
24,5 (13) |
нд |
| Локализация ИМ: |
| передняя стенка |
59,4 (41) |
35,8 (19) |
0,007 |
| задняя стенка |
39,1 (27) |
60,4 (32) |
0,012 |
| Факторы риска: |
| гипертензия |
50,7 (35) |
28,3 (15) |
0,006 |
| сахарный диабет |
17,4 (12) |
20,8 (11) |
нд |
| гиперлипидемия |
23,2 (16) |
32,1 (17) |
нд |
| семейный анамнез коронарной болезни |
5,8 (4) |
22,6 (12) |
0,004 |
| Индекс факторов риска |
6,36 0,98 |
6,51 0,86 |
нд |
| Повторный ИМ |
20,3 (14) |
20,8 (11) |
нд |
| Примечание. ТЛТ - тромболитическая терапия; ИМ - инфаркт миокарда. |
| Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики у некурящих и курящих пациентов (M m) |
| Показатель |
Некурящие (1) |
Курящие (2) |
p1-2 |
| Время ожидания ТЛТ, ч |
2,76 1,46 |
2,56 1,21 |
нд |
| Индекс желудочковых аритмий |
2,38 0,82 |
2,40 0,94 |
нд |
| Время появления пика КФК, ч |
8,6 4,96 |
7,72 4,25 |
нд |
| Пик КФК, ед. |
1147 713 |
1064 607 |
нд |
| Фракция выброса, % |
39,4 6,9 |
41,6 7,2 |
0,045 |
| Концентрация фибриногена, мг% |
317,6 73,7 |
274 85,9 |
0,02 |
| Примечание. КФК - креатинфосфокиназа. |
Соотношение курящих и некурящих в 1-й и 3-й группах практически не различалось (см. табл.1), связи между результатом ТЛТ и курением мы не обнаружили (C=0,1; p=0,32). Имеются предположения, что механизмы развития ИМ у некурящих и курящих отличаются, и если у некурящих развитие ИМ чаще связано с отрывом атеросклеротической бляшки, то у курящих - со спазмом и тромбозом [6, 15], поэтому у последних реакция на ТЛТ лучше. При сравнительном корреляционном анализе выявлено достоверное отличие коэффициентов корреляции между результатом ТЛТ и временем суток начала ТЛТ в группах курящих и некурящих пациентов (r=-0,06, p>0,1 и r=0,28, p=0,03 соответственно; отличие достоверно - p=0,05). Известно, что ИМ чаще проявляется в утренние часы [5, 29-32], что, по-видимому, связано с циркадными колебаниями состояния коагулофибринолитической системы [33-35]. Следствием этих колебаний является циркадная чувствительность к ТЛТ различными тромболитическими агентами [36-38].
Далее...
Написать комментарий
|
