Лекция курса патологической анатомии профессора В.Г. Шлопова

Содержание

Чума

Чума (Pestis) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся общим тяжелым состоянием больного, воспалительным процессом в лимфатических узлах, легких и других органах.

Высокая контагиозность, способность к широкому распространению и очень большая летальность дали основание отнести чуму к особо опасным, карантинным (конвенционным) инфекциям. Для чумы характерны опустошительные эпидемии и пандемии с очень высокой смертностью. Однако, невзирая на свою дурную славу, она может протекать и в доброкачественной форме. К счастью, в наше время это не часто встречающаяся болезнь, но возможность ее возврата и ее драматическая судьба на протяжении нескольких столетий заслуживают того, чтобы врачи будущего подробно знали и ее патогенез, и ее морфологию.

    Этиология
    Возбудитель чумы Yersinia pestis (прежнее название Pasteuriella pestis) - представляет собой инкапсулированную, грам-отрицательную, неподвижную, очень плеоморфную бациллу, которая может принимать вид палочки или кокка. Она является факультативным анаэробом. В чумной палочке обнаружены различные токсины и субстанции: некоторые связаны с бактериальной вирулентностью, в частности полисахарид-протеиновый комплекс в оболочке или стенке бациллы (он известен под названием "фракция 1"); два антигена, называемые V и W; факторы фибринолиза и коагуляции и бактериальный пигмент. Еще недостаточно известно, какой из этих факторов определяет патогенную силу микроба, однако установлено, что "фракция 1" обладает резко выраженным некротическим действием. Yersinia pestis сохраняется в трупах так называемых хозяев, например, грызунов, павших от чумы, при низкой температуре до 4-5 мес, в организме блохи при 0-15?С - до 1 года, на различных объектах окружающей среды, в зависимости от температуры, - от нескольких часов до нескольких месяцев. Палочка чумы быстро гибнет под воздействием высокой температуры, прямого солнечного света, высушивания, дезинфицирующих средств.

    Эпидемиология
    Чума относится к группе антропозоонозов. Несмотря на то, что чума поражает многие виды маленьких диких животных, главным резервуаром этой болезни является белка. Человек заражается чумой от больного человека, при укусах блох, содержащих возбудителей, а также грызунов (в природе - сурки, суслики, песчанки, полевки, тарбаганы, тушканчики, белки, крысы и другие; в населенных пунктах - мыши и крысы), в домашних условиях - от кошек и верблюдов. Необходимо знать, что клещи и постельные клопы также могут быть переносчиком болезни. Среди грызунов нередки эпидемии (энзоотии) чумы, которые имеют характер геморрагической септицемии. Возможны два пути заражения человека: чаще от больных грызунов при укусе блох (бубонная или кожно-бубонная чума), реже- воздушно-капельным путем от больного человека с чумной пневмонией (первично-легочная чума). Блохи переносят возбудителей ог грызуна к грызуну и от грызуна к человеку. Yersinia pestis проникают в организм блохи с кровью животного или больного чумой человека. При последующих кровососаниях возбудители передаются от блохи другому хозяину. Человек заражается чумой при укусе блохи либо через поврежденную кожу при непосредственном соприкосновении с больными животными - источниками возбудителей (на промысле при снятии шкурок грызунов, разделке туши верблюдов, погибших от чумы).

Считается, что степень риска инфицирования человека зависти от:

- размеров популяции зараженных крыс;
- условий, в которых зараженные крысы имеют возможность распространения блох вокруг себя и выживания крысиных блох;
- степени близости сосуществования человека, крыс и блох.

Особую опасность как источник возбудителей для здоровых людей представляет человек, больной легочной формой чумы, который при разговоре, кашле, чиханье выделяет в воздух капельки мокроты, содержащие чумные палочки.

Yersinia pestis, попадая в организм человека, не вызывает клинических проявлений болезни от нескольких часов до 3-6 дней (инкубационный период).

    Патогенез
    Первичный очаг чаще всего локализуется в коже. Заражение происходит в этом случае от диких грызунов через кровососущих насекомых, в первую очередь, блох. Значительно реже (в разгар эпидемии) возможно воздушно-капельное инфицирование от людей, страдающих чумной пневмонией.

В коже в месте укуса насекомого возникает, хотя и не постоянно, первичный очаг в виде небольшого участка с серозно-геморрагическим воспалением в центре и лейкоцитарно-макрофагальным вокруг. Макроскопически очаг имеет характер пустулы или карбункула. Далее происходит лимфогенная генерализация инфекции, при этом в пораженных лимфатических узлах возникает острое геморрагическое воспаление с выраженным альтеративным компонентом. Клеточная (лейкоцитарная и макрофагальная) реакция в случае бурного течения болезни выражена слабо. Нередко первоначальные изменения сразу возникают в лимфатических узлах (первичный бубон) без воспалительных изменений в коже. Макроскопически пораженные ткани дряблые, в центре темно-красного цвета со смазанной структурой, ткани же, располагающиеся по периферии, отечны, желеобразной консистенции. Чума с преобладанием поражения лимфатических узлов называется бубонной. Наряду с лимфогенной генерализацией, происходит и гематогенная. В результате во многих органах возникают очаги геморрагического воспаления, макроскопически напоминающие кровоизлияния. Селезенка имеет типичный характер септической: она увеличена в размерах в 2-3 раза, темно-красная, дряблая. Независимо от формы чумы, для нее наиболее характерна гематогенная генерализация возбудителя. Заболевание течет как сепсис (геморрагическая септицемия), что объясняют недостаточностью при чуме фагоцитарной реакции (эндоцитобиоз) и гуморального иммунитета (антитела вырабатываются крайне медленно и не достигают высоких титров). Возможно, это связано с тем, что палочка чумы обладает антигенной близостью к клеткам человеческого тела.

Принципиально такой же характер имеют очаги воспаления и при первичной легочной чуме, возникающей значительно реже в результате воздушно-капельного заражения от больных чумной пневмонией.

Несмотря на утвердившееся представление о том, что чума представляет собой тяжелейшую, всегда смертельную инфекцию, на практике установлено, что она может протекать одновременно как в тяжелой, так и в легкой форме. Это зависти от степени вирулентности инфекции и сопротивляемости организма.

Различают следующие клинико-морфологические формы чумы:

- бубонную;
- легочную;
- септическую.

Бубонная форма чумы - наиболее частая (от 90 до 95%). Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40?С и протекает с высокой лихорадкой, ознобом, тахикардией и мозговыми проявлениями. Отмечаются сильная головная боль, головокружение, часто тошнота и рвота. Больных беспокоит бессонница, они теряют сознание, появляются галлюцинации.

Место проникновения микробов может быть незамеченным. Но иногда появляется везикула, пустула или небольшое некротизированное изъязвление.

Первоначально отмечается резкое увеличение (до 5 см в диаметре) лимфатических узлов, регионарных по отношению к воротам инфекции. Такие лимфатические узлы имеют название чумных бубонов. Они могут быть единичными или множественными. Лимфатические узлы мягкие, тестообразные, полнокровные, ярко-красные, на разрезе кровоточащие. Микроскопически на ранней стадии выявляется фибринозно-геморрагическое воспаление. На более позднем этапе наблюдается некроз и как реакция на некроз развивается гнойное воспаление с расплавлением ткани лимфатического узла. В воспалительный процесс вовлекается окружающая подкожно-жировая клетчатка и кожа. При благоприятном исходе язвы рубцуются. Возможно формирование свищей и флегмоны. При окраске мазков-отпечатков в некротизированных тканях выявлется огромное количество бацилл. Во многих случаях практически во всех лимфатических узлах организма выявляется геморрагически-некротический лимфаденит.

Селезенка и печень резко увеличены в объеме в результате резко выраженной гиперплазии макрофагальных клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Селезенка септическая, массой до 600 г, дряблая, дает обильный соскоб пульпы, с очагами некроза и лейкоцитарной реакцией на некроз.

При лимфогенном распространении появляются новые бубоны, где отмечаются те же морфологические изменения, что и в регионарном лимфатическом узле. Гематогенное распространение ведет к быстрому развитию чумной бактериемии и септицемии, которые проявляются сыпью, множественными геморрагиями, гематогенным поражением лимфатических узлов, селезенки, вторичной чумной пневмонией, дистрофией и некрозом паренхиматозных органов. При резко выраженной бактериемии наблюдаются тромбозы, обширные очаги кровоизлияний и некрозов в коже, селезенке, печени, слизистой оболочке дыхательной системы, мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, в серозных оболочках внутренних органов, в эндокарде.

Обширные очаги геморрагического некроза, создающие на коже темный, почти черный рисунок на подобии географической карты, дали название такой форме "черная чума".

Примерно у 5% больных с бубонной формой развивается легочная форма - то ли вторичная пневмония, то ли инициальная (первичная).

Первично-легочная чума чрезвычайно контагиозна. Продолжительность заболевания 2-3 дня. Возникает долевая пневмония с поражением плевры - плевропневмония. Легкие красные, тяжелые и отечные. На разрезе ткань легкого пестрая: наряду с ярко-красными, имеются участки серо-желтого цвета. Плеврит фибринозно-геморрагический. Микроскопически в просвете альвеол содержится серозно-геморрагический экссудат; в дальнейшем присоединяются стазы, кровоизлияния, очаги некроза и вторичного нагноения. Лейкоцитарные инфильтраты представленны ПМЯЛ. Выражены явления тяжелой интоксикации. Чумная пневмония, сопровождающаяся кашлем, выделением мокроты с примесью крови, ощущением нехватки воздуха и общим тяжелым состоянием, часто заканчивается смертью больного. Выделения обильные, кровянистые, они изобилуют Yersinia pestis. Очень быстро развивается диссеминирующая бактериемия.

Септическая форма болезни характеризуется многочисленными кровоизлияниями в коже, слизистых оболочках и различных органах. Эта форма также протекает тяжело. Сыпь может быть представлена пустулами, папулами, эритемой, но с обязательными геморрагическим и некротическим компонентами, нередко с образованием язв. При ней может быть поражен кишечник, что сопровождается обильным поносом, иногда с примесью крови и слизи в кале. Во внутренних органах, слизистых оболочках, коже обнаруживаются множественные кровоизлияния.

Для установления диагноза чумы у секционного стола обязательны бактериоскопическое и последующее бактериологическое исследование с высевом культуры палочки чумы, а также проверка диагноза с помощью биологического опыта: введение материала, взятого на вскрытии, животным (в случае чумы смерть животных наступает на 3-6-й день опыта от геморрагической септицемии). При вскрытии трупов соблюдаются особые меры предосторожности.

    Осложнения
    При чуме они обычно смертельны. При бубонной, кожно-бубонной и первично-септической формах чумы больные умирают от септицемии или кахексии - чумного маразма, при первично-легочной чуме - от интоксикации или легочных осложнений. До эры антибиотиков летальность от бубонной формы колебалась от 50 до 90%, а легочная и септические формы в 100% были смертельными. В настоящее время благодаря соответствующей антибиотикотерапии, летальность не превышает 5-10%.

Далее...