Болезни перинатального периода

Лекция курса патологической анатомии профессора В.Г. Шлопова

Содержание

Инфекционные заболевания

Инфекционные болезни плода и новорожденного могут быть вызваны различными микроорганизмами, среди которых наибольшее значение имеют вирусы (простого герпеса, цитомегалии, гепатита, краснухи, ВИЧ, респираторные и энтеровирусы). Возможно также поражение плода бактериями (бледной трепонемой, листериями, микобактерией туберкулеза), микоплазмами, хламидиями, грибами и простейшими (токсоплазмой).

Наиболее часто заражение происходит от матери прежде всего антенатально, реже интранатально. При антенатальном заражении возбудители чаще всего поступают в организм зародыша гематогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возможно размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного процесса (плацентита). Из плаценты часть возбудителей, преодолев маточно-плацентарный барьер, в основном по пупочной вене попадает в организм плода. В последующем у плода может развиться генерализованная инфекция с поражением прежде всего печени, легких, почек, головного мозга и реже других органов. В дальнейшем нередко происходит выделение зараженных мочи и мекония в околоплодные воды с их инфицированием.

Возможно распространение возбудителей и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосудистый ток жидкости от плаценты к плоду.

Существенную роль играет также инфицирование зародыша с околоплодными водами (их заглатыванием или аспирацией) чаще в результате восходящего инфицирования последа, при котором возбудитель из влагалища через канал шейки матки проникает в полость амниона и заражает околоплодные воды. Это может происходить как до вскрытия плодных оболочек, так и после этого.

Возможно заражение во время родов (интранатально). Оно происходит при аспирации (обычно в условиях асфиксии) или заглатывании содержимого родовых путей матери. Наиболее велика возможность заражения в этот период вирусом герпеса, а из бактерий - условнопатогенными бактериями, особенно эшерихиями, и грибами рода Candida.

Характеристика структурных изменений, возникающих в очагах воспаления, вызванного большинством перечисленных возбудителей, дана в других лекциях.

Все же проявления некоторых из вышеперечисленных внутриутробных инфекций не были в достаточной мере разобраны. Это касается, в частности, герпеса, цитомегалии и листериоза.

Внутриутробный герпес

Его возбудитель - вирус Herpes simplex II, реже I типа, размножается, как правило, в клетках эпителия. Заболевание в остром периоде характеризуется однотипными изменениями пораженных клеток. Они заключаются в увеличении этих клеток, особенно их ядер, в размерах. В ядрах появляются крупные вирусные включения, вначале амфофильные, позднее базофильные. Одновременно происходит фрагментация хроматина с краевым расположением его глыбок в ядре. В дальнейшем пораженные клетки подвергаются мелкоглыбчатому распаду. Клеточная воспалительная реакция вокруг участков альтерации выражена слабо или вовсе отсутствует, выявляются лишь умеренно выраженные расстройства кровообращения.

Такие изменения чаще всего локализуются в печени, где возникает гепатит с гигантоклеточным метаморфозом как гепатоцитов, так и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Характерным является развитие некротической гигантоклеточной пневмонии и поражение головного мозга. В этом органе вначале определяется набухание, а затем гиперхроматоз ядер отдельных нейронов и глиальных клеток, а также признаки субэпендимарного глиоза. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается некротический менингоэнцефалит. Возможно принципиально сходное, хотя и менее выраженное, поражение других органов.

Макроскопически в пораженных органах видны мелкие участки желтоватого или серого цвета, они дрябловаты на ощупь.

Цитомегалия

Ее возбудитель - Cytomegalovirus hominis размножается в клетках эпителиального происхождения. В ядре такой клетки возникают крупные вирусные включения, вначале они оксифильны, затем становятся базофильными. Вокруг включений имеется зона отчетливого просветления вещества ядра (рис. 165). Мелкие светло-базофильные включения имеются также в цитоплазме. Такой метаморфоз клеток происходит обычно через несколько недель и даже позднее после начала заболевания. Наряду с этим в межуточной ткани органов закономерно возникают очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эритро- и миелобластов.

Такие изменения могут выявляться во многих органах (генерализованная цитомегалия), особенно выражено это на фоне иммунодефицита, когда пораженными могут оказаться не только эпителиальные, но и другие клетки.

По мере течения заболевания в большинстве органов такие изменения исчезают, на их месте сохраняются лишь небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты или мелкоочаговый фиброз. Характерные для цитомегалии изменения длительное время сохраняются лишь в слюнных железах (цитомегалический сиаладенит)

Макроскопические изменения при цитомегалии малохарактерны. Выявляются и то непостоянно мелкие кровоизлияния, описывается также относительное увеличение массы селезенки в сочетании с уменьшением массы тимуса.

Листериоз (листеллез)

Его возбудитель - Listeria monocytogenеs. Наиболее типичным проявлением этого заболевания являются мелкие очажки воспаления, в центре которых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число частью фагоцитированных очень мелких палочек, В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее разрастания грануляционной ткани, состоящей в основном из гистиоцитов.

Макроскопически такие очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета нередко с красной каемкой. При наиболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других органах, особенно легких, в этом случае заболевание нередко называют гранулематозным сепсисом. При значительно более редком заражении водами, содержащими листерии, преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их заглатывании) аналогичного характера.

Общим отличием любых инфекционных заболеваний в фетальном периоде и у новорожденных является большая степень генерализации инфекционного процесса по сравнению с детьми более старшего возраста и тем более взрослыми. Такая особенность обусловлена несовершенством защитных систем, направленных на локализацию патогенного агента.

После рождения возможно инфицирование ребенка любыми путями, в том числе воздушно-капельным, в первую очередь респираторными вирусами. Еще большее значение имеет заражение условнопатогенными бактериями прежде всего поверхностей тела ребенка, особенно кожи.

Возможно развитие гнойно-некротического воспаления в подкожной жировой клетчатке с выраженным некротическим компонентом - флегмоны новорожденных. Этот процесс, вызванный гноеродными кокками, локализуется на спине или ягодично-крестцовой области, реже на шее и затылке. Он может сопровождаться некрозом и отслоением кожи, а также переходом воспалительного процесса на подлежащие ткани. Возможно также развитие сепсиса.

Значительно чаще бактериальное воспаление возникает в области пупочной ранки (омфалит). Оно развивается в период между началом демаркации пуповины (на 2-3 сутки после рождения) и до эпителизации ранки, возникшей в этом месте (10-12 сутки). У некоторых детей, преимущественно ослабленных, воспалительный процесс может распространиться на окружающие ткани. В результате этого развивается флегмона передней брюшной стенки и далее гнойный перитонит.

Чаще же процесс прогрессирует путем распространения по сосудистому руслу. В этом случае заболевание называется пупочным сепсисом. В инфекционный процесс вовлекаются кровеносные сосуды: пупочная вена, идущая к воротам печени, и пупочные артерии, соединяющиеся с дистальной частью аорты (после рождения ребенка проксимальные отделы пупочных артерий называются внутренними подвздошными артериями). В этих сосудах развивается воспалительный процесс, который в наиболее тяжелых острых случаях имеет характер гнойного, а при вялом и длительном течении болезни - продуктивного.

В пупочных артериях кровоток после рождения прекращается, что создает благоприятные условия для размножения попавших туда бактерий и последующего развития тромбартериита. В результате тех же особенностей кровотока диссеминация возбудителя происходит редко, наиболее реально распространение воспалительного процесса по протяжению.

Воспалительный процесс в пупочной вене - тромбофлебит возникает несколько реже, однако он часто сопровождается гематогенной генерализацией с развитием септикопиемии. В этом случае воспалительный процесс распространяется на воротную вену, что может осложниться перитонитом. В случае поражения внутрипеченочных ее ветвей воспалительный процесс может захватить окружающую ткань печени, где возникают пилефлебитические абсцессы. По венозному (аранциеву) протоку бактерии могут попасть в нижнюю полую вену и оттуда в легкие. В этом случае в легких образуются абсцессы, чаще подплевральные, нередко множественные. Позднее в результате распространения возбудителя по артериям большого круга кровообращения возможно развитие гнойников и в других органах.

Реже у детей этого возраста возникает сепсис с другой локализацией первичного очаги, в частности в полости среднего уха. Гнойное воспаление в этом случае распространяется на височную кость, где возникает гнойный остеомиелит. Он чаще протекает лишь с явлениями токсикоза, однако возможен также переход воспалительного процесса на мозговые оболочки и головной мозг, иногда развиваются метастатические очаги в других органах.

Возможен также сепсис, при котором первичный очаг локализуется в коже вне пупочной ранки и иногда в других органах.

Особенностью сепсиса новорожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфатических узлов. Вместо этого развивается экстрамедуллярное кроветворение (реактивный или симптоматический миелоэритробластоз). Возникают также небольшие интерстициальные лимфоидные или лейкоцитарные инфильтраты в печени, почках и легких. Нередко возникает гемолиз эритроцитов, сопровождающийся при особенно тяжелом течении болезни гемолитической желтухой.

Далее...